一例卵巢癌患者合并乳糜腹水引发的思考

作者 | 宋静 

单位 | 山西白求恩医院

乳糜性腹腔腹水是指腹腔内乳白色，富含甘油三脂的腹腔渗液。该病病因复杂，发病率低，约为1/20000，国内外相关报道及研究较少^[1]。乳糜性积液在临床比较少见，临床对积液结果比较重视，当我们遇到乳糜积液时，应该怎么办？

本文就一例卵巢癌患者并发的乳糜性腹腔积液鉴别流程进行分享，旨在对真假乳糜积液的鉴别进行归纳总结，提高检验人员对乳糜积液的进一步认识和了解。

在一个工作日，我科接收到一份，标本外观呈乳白色，静置之后并没有明显分层的积液，如下图1，引起了笔者注意。为什么会产生乳糜积液呢？这份乳糜积液是真性乳糜积液吗？带着疑问，查阅患者其他实验结果，如下。

图1 肉眼观察积液外观呈乳白色，浑浊状

图2 入院前（左图），入院后（右图）

我们从以上报告单可以看出，患者入院前CA125和HE4增高，存在低白蛋白血症，积液比重偏高，粘蛋白试验为阳性，白细胞数接近于500x10⁶/L，单个核细胞为主。

同时与临检镜检老师沟通镜下未见到胆固醇结晶和细菌等，为了进一步明确积液性质，随即对患者腹水积液沉渣进行了瑞氏染色，镜下可见明显聚集成团成簇分布的异常细胞，有云雾状，大小不等的分泌泡，巨大深染的细胞核，与病理科老师沟通后，综合形态学特征考虑高度疑似肿瘤细胞。见图3，如下。

图3 瑞士吉姆萨染色x1000倍

为确定积液是否为真性乳糜积液，查阅资料后决定采用积液脂质测定进行辨别^[2-6]，判断标准为：甘油三脂＞1.26mmol/L且胆固醇含量低于血清，可确定为真性乳糜性积液；＜0.57mmol/L可基本排除；0.57- 1.26mmol/L时需结合病史及脂蛋白电泳等协助诊断。

此外，乳糜性腹水中甘油三酯水平是血清中的2- 8倍，满足其一即可确诊。随后对患者血清与积液中脂质含量进行了测定。实验结果见表1。

表1 血清与积液测定  

根据患者的报告，CA125和HE4增高，提示可能存在卵巢病变。生化检查显示低白蛋白血症，积液常规检测中比重偏高、粘蛋白试验阳性、白细胞数较高、单个核细胞为主，镜下未见胆固醇结晶和细菌等，且腹水积液沉渣瑞氏染色后可见疑似肿瘤细胞，这些都表明积液具有渗出液的性质，且可能与卵巢癌有关。

进一步通过积液脂质测定，结果显示积液中甘油三脂较高，胆固醇含量偏低，积液/血清甘油三酯比值远远高于2-8倍，综合判断该积液为真性乳糜液，且考虑是卵巢癌转移引起淋巴管阻塞破裂导致的乳糜渗液。

随即我们立刻将上述实验结果反馈给临床，与大夫沟通后得知该患者“卵巢癌7年，此次因腹胀，纳差1月”入院，考虑为卵巢癌术后复发可能，肿瘤广泛浸润腹膜及肠系膜淋巴结或瘤体局部压迫导致淋巴管阻塞受压所致真性乳糜积液，与之前的推测大体一致，建议大夫行进一步影像学检查明确诊断。然而，由于患者因无法承担高昂费用，拒绝进一步检查。

本例鉴别真假乳糜积液对于临床相当重要，《临床检验基础》第五版^[7]提到浆膜腔积液真假性乳糜性积液的鉴别。

乳糜性腹水性质只有通过腹腔穿刺来诊断，鉴定真假乳糜积液对于临床极其重要，结合外观，积液常规，积液脂类定量测定结果分析，有条件实验室还可结合苏丹III以及脂蛋白电泳结果综合分析从而准确辨别真假乳糜积液，更好的为临床提供可靠的实验室依据。

在日常工作中，我们要带着善于观察的眼睛去发现每一个藏在检验标本之后的细微不同，揭开层层迷雾，结合检验定性、定量以及形态学结果更好的分析检验结果。

参考文献

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