国家矿山安全监察局发布4起煤矿事故案例

2023年9月24日，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿（以下简称山脚树矿）发生一起重大火灾事故，造成16人遇难、3人受伤，直接经济损失4233.82万元。

一、事故单位基本情况

山脚树矿隶属于贵州能源集团贵州盘江精煤股份有限公司（以下简称精煤公司），为省属国有煤矿，生产能力310万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，开采煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，煤尘有爆炸危险性，水文地质类型为中等。矿井采用斜井多井筒分区域综合开拓，布置有采一区、采二区、采三区3个采区。

事故着火点位于采一区1200运输平巷二部带式输送机从机头往机尾方向第117号H架处（H架架间距为3米），过火区域为该带式输送机机尾段巷道（长度39.8米）和215运输石门三部带式输送机机头段巷道（长度8米）。1200运输平巷二部输送带第92号H架至第125号H架之间巷道受压严重变形，最小断面不足2平方米。

二、事故直接原因

山脚树矿1200运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，第117号H架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦，升温致煤粉点燃，引燃停止运行的非阻燃输送带，产生大量一氧化碳等有毒有害气体，造成下风侧人员中毒遇难。

三、事故暴露出的主要问题

（一）山脚树矿。一是安全发展理念不牢。未吸取重庆松藻煤矿“9·27”重大火灾事故教训，重生产轻安全，冒险组织生产。二是安全管理混乱。未排查整治井下使用非阻燃输送带、监控系统监测数据失真等重大事故隐患，对矿井应急广播系统不能正常使用的问题视而不见，对1200运输平巷断面不能满足行人和运输条件的隐患只排查不整改；着火区域巷道布置和支护设计不合理，导致巷道变形严重；入井检身制度落实不严格。三是安全监控系统失效。未按照规定数量安装烟雾传感器，部分传感器遭到人为破坏，有的未与地面主机联网；对精煤公司多次下发的传感器未与主机联网、失真等问题置之不理。四是安全教育培训不到位。职工安全意识差，涉险区域人员未使用压风自救设施，仅有4人使用自救器脱险。五是应急处置不力。未及时撤出事故区域人员，未按规定上报事故信息。

（二）上级公司。一是精煤公司未组织所属矿井开展火灾风险分析研判，检查验收工作流于形式，明知山脚树矿存在安全监控系统监测数据未上传系统等问题，仍然通过验收。企业重组后未明确安全管理人员分工，造成职责不清。未建立输送带安全使用管理制度，未组织开展防阻燃检测。煤矿安全生产综合整治开展不深入，未落实“六个集中整治”要求，开展重大事故隐患专项排查整治2023行动浮于表面。二是贵州能源集团安全红线意识不强，落实煤矿安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治2023行动不力，自查自改避重就轻。安全生产机制不健全，安全管理人员配备不足，缺少隐患排查治理闭环管理工作机制。

（三）安全监管部门。一是盘州市能源局未有效督促山脚树矿开展重大隐患排查，未全面分析研判辖区煤矿存在的重大安全风险，未有力有效推动煤矿安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治2023行动，未严格执行年度执法计划。二是六盘水市能源局督促精煤公司下属煤矿监测数据接入信息平台工作不力，未及时掌握山脚树矿安全生产状况，未认真监督指导县区能源局煤矿安全监管执法工作。

（四）地方党委政府。一是盘州市委、市政府未有效指导煤矿安全监管部门开展工作，未有效提升辖区煤矿企业安全基础建设、依法办矿管矿能力，未有效督促煤矿企业落实安全生产主体责任。二是六盘水市委、市政府未认真落实上级关于煤矿安全生产的安排部署，对所属煤矿安全监管部门履职情况监督不到位，督促其推动重大事故隐患专项排查整治2023行动不力，未为其配备与监管任务相适应的执法力量。

四、调查处理情况

对75名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对山脚树矿矿长、机电副矿长等12人移送司法机关处理；对山脚树矿党委书记、经营副矿长等19人、精煤公司党委书记（董事长兼总经理）、副董事长等20人、贵州能源集团党委书记兼董事长、党委副书记（副董事长兼总经理）等10人分别给予党纪、政务处分和行政罚款、吊销相关资格等处罚；对六盘水市委副书记兼盘州市委书记、六盘水市分管副市长、盘州市市长等14名公职人员分别给予党纪、政务处分。

建议对山脚树矿罚款1500万元，撤销安全生产标准化等级；责令盘州市委、市政府分别向六盘水市委、市政府作出书面检查并切实整改；责令六盘水市能源局向六盘水市政府作出书面检查并切实整改。

2023年12月13日，山西省吕梁市华晋焦煤有限责任公司沙曲一号煤矿（以下简称沙曲一矿）发生一起较大煤仓坠落事故，造成3人遇难、1人受伤，直接经济损失899.4万元。

一、事故单位基本情况

沙曲一矿隶属于山西焦煤集团华晋焦煤有限责任公司（以下简称华晋公司），为国有重点煤矿，生产能力450万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。2023年10月，该矿与陕西西安泓铭建设有限公司（以下简称泓铭公司）签订项目施工管理承包协议，由泓铭公司负责该矿皮带运输系统改造项目（含施工2号煤永久煤仓）。实际该项目为自然人欧自担借用泓铭公司资质，组建泓铭建设有限公司驻华晋焦煤沙曲一矿项目部（以下简称泓铭项目部）实施。

事故地点位于2号煤永久煤仓内，煤仓上口位于2号煤集中胶带巷230米处，煤仓下口位于胶带大巷4825米处，该煤仓主要服务四采区2号煤、五、六采区工作面原煤运输，事故发生时处于煤仓扩刷阶段。

二、事故直接原因

泓铭项目部现场作业人员未固定安全带，违章站在煤仓上口矸石堆处理溜煤眼堵塞，矸石瞬间失稳垮落，作业人员随陷落的煤岩坠入溜煤眼底部，造成人员伤亡。

三、事故暴露出的主要问题

（一）施工单位。一是泓铭公司项目部未编制处理溜煤眼堵塞的专项技术措施，在无煤仓作业规程的情况下违规组织煤仓扩刷，盲目处理溜煤眼堵塞，隐瞒入井人数逃避监管。二是泓铭公司违规出借资质，违规转包，未对泓铭项目部进行安全管理和技术指导。

（二）沙曲一矿。一是对外包工程项目管理不严。在尚未与泓铭公司签订合同的情况下，违规将三部皮带运输系统改造项目前期的机械钻进工程交由泓铭项目部施工队施工；未对泓铭项目部入井人员纳入矿井统一管理，未督促编制煤仓施工作业规程，对2号永久煤仓施工安全技术措施审核把关不严，对工人违规处理堵塞溜煤眼的行为未制止、未汇报。二是隐瞒2号煤永久煤仓作业点。未将2号煤永久煤仓作业点标记在采掘工程平面图中；未安设视频监控和安全监控设备。三是吸取本矿2022年“11·11”煤仓溃仓事故教训不深刻，未按要求将涉事的施工队伍清退出矿。

（三）上级公司。华晋公司对沙曲一矿项目合同签订、实际控制人资质、备案人员等资料审核把关不严；对沙曲一矿未按要求彻底清退违规的施工队伍失察；未对2号煤永久煤仓作业点进行检查。

（四）民爆公司。山西省民爆集团有限公司特种爆破服务公司项目部（以下简称民爆公司项目部）人员私自协商泓铭公司项目部施工队组，将煤仓施工安全技术措施要求的“分次装药、分次爆破”方式现场改为“一次装药、一次起爆”方式，违规为泓铭项目部提供疏通溜煤眼爆破服务。

（五）地方安全监管部门。吕梁市应急管理局履行煤矿安全监督管理职责不到位，未发现沙曲一矿外包工队管理混乱、违规使用民爆用品等问题，派驻的煤矿安全监管“五人小组”对沙曲一矿日常安全检查不严不细。

四、调查处理情况

对25名相关责任人员提出追责问责建议。其中，泓铭项目部实际控制人、技术负责人（挂名项目经理）、安全负责人、瓦斯治理二队队长等4人已被公安机关采取刑事强制措施；建议将沙曲一矿生产副矿长、总工程师、二采区区长等3人移送司法机关依法处理，并分别给予党纪、政务处分和行政罚款、吊销相关资格证等处罚；对华晋公司董事长、总经理、生产副总经理等5人，沙曲一矿矿长、安全副矿长、安监部部长等6人分别给予党纪、政务处分和行政罚款、吊销或暂停相关资格证等处罚；对泓铭公司法定代表人、项目部技术员，民爆公司项目部负责人等3人分别给予党纪、政务处分和行政罚款；对吕梁市应急管理局副局长、煤矿安全事务服务中心负责人、煤矿安监二科负责人、五人小组组长等4人分别给予党纪、政务处分。

建议对沙曲一矿罚款400万元；对泓铭公司罚款200万元并列入严重失信主体名单，在山西省实施行业禁入，并移送陕西省行政主管部门依法依规处理；责令华晋公司向吕梁市政府、山西焦煤作出深刻检查；责令吕梁市应急管理局向吕梁市政府作出深刻检查。

2024年3月11日，山西省吕梁市中阳县桃园鑫隆煤业有限公司（以下简称鑫隆煤业）发生一起较大煤仓溃仓事故，造成7人遇难、2人受伤，直接经济损失1646万元。

一、事故单位基本情况

鑫隆煤业隶属于山西桃园腾阳能源集团有限责任公司（以下简称腾阳集团），由腾阳集团全资子公司山西桃园煤业投资管理有限公司（以下简称桃园公司）管理，为民营企业，核定生产能力150万吨/年，低瓦斯矿井。

事故地点为鑫隆煤业10号煤北胶带大巷1257米处4号-10号煤层煤仓下方。该煤仓垂深67.8米，净直径4.5米，容量1012吨；服务5上号、6号煤层，煤仓内煤流通过煤仓下口安设的甲带式给煤机运至北胶带大巷胶带输送机，经10号煤西胶带下山到达主斜井。

二、事故直接原因

煤仓堵塞，煤矿在维修给煤机插板、油缸的过程中，超定员作业，打开给煤机插板，违章采用水冲方式处理堵塞，造成煤仓堵塞物瞬间溃出，冲垮给煤机和操作平台，掩埋作业人员。

三、事故暴露出的主要问题

（一）鑫隆煤业。一是煤仓设计、管理有漏洞。鑫隆煤业采区煤仓设计未按规定设置防止煤（矸）堵塞的设施；随意变大煤仓上口箅子尺寸。二是风险研判和管控措施不到位。未对煤仓溃仓风险进行预测评估，未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险，对“煤仓下口给煤机出煤不畅”问题未高度重视，造成煤仓堵塞。三是安全技术措施编制、贯彻不合规。煤矿未制定处理煤仓堵塞的安全技术措施，未向当班队组职工进行详细讲解。四是现场管理混乱。井下带班领导未在现场盯守，机运队队长对现场人员违章采用水冲方式处理给煤机堵仓的情况没有及时制止。五是吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤集团有限责任公司沙曲一号煤矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故等本地区同类事故教训，警示教育走过场、防范措施不落实。

（二）上级公司。桃园公司和腾阳集团未健全完善公司安全管理人员岗位责任制，未明确井下煤仓的日常巡查管理部门及职责；未针对煤仓开展专项检查，日常隐患排查中未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的隐患；未深刻吸取本地区同类事故教训，未督促所属煤矿认真组织观看同类型事故警示教育片，未制定本企业井下煤仓管理规定。

（三）地方政府及安全监管部门。中阳县应急管理部门未深刻吸取同类事故教训，未组织辖区煤矿对煤仓开展隐患排查。吕梁市应急管理局组织开展的县管煤矿交叉检查不严不细，未发现鑫隆煤业煤仓管理方面存在的安全隐患。中阳县委县政府，督促中阳县应急管理局履行监管职责不到位。

四、调查处理情况

对21名相关责任人员提出追责问责建议。其中，鑫隆煤业矿长，分管生产、机电的副矿长，分管防治水、安全、运输的副总工程师等6名责任人已被公安机关采取刑事强制措施，并分别给予行政罚款、撤销或吊销相关资格证等处罚；对鑫隆煤业安全副矿长、调度中心主任等2人，腾阳集团董事长（总经理、鑫隆煤业法定代表人和实际控制人）、副总经理（桃园公司总经理、法定代表人），桃园公司分管安全、机电副总经理等4人分别给予行政罚款、吊销相关资格证等处罚；对吕梁市应急管理局副局长，中阳县县长，县委常委、副县长，中阳县应急管理局局长，中阳县应急管理局党委委员（鑫隆煤业挂牌责任人）等9人分别给予党纪、政务处分或组织处理。

建议对鑫隆煤业罚款400万元；责令中阳县应急管理局向中阳县政府作出深刻检查；责令中阳县委、县政府分别向吕梁市委、市政府作出深刻检查。

2024年5月25日，江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井（以下简称山南井）发生一起较大窒息事故，造成3人遇难，直接经济损失418万元。

一、事故单位基本情况

山南井位于江西省新余市渝水区，隶属江西省投资集团（以下简称省投资集团）花鼓山煤业有限公司（以下简称花鼓山煤业），省投资集团委托其所属的安源煤业集团股份有限公司（以下简称安源煤业）管理，为国有控股企业,核定生产能力28万吨/年，低瓦斯矿井，水文地质类型为中等。

事故地点为山南井北翼浅部采区-270回风平巷与-260西大巷的下山联络巷，该联络巷上出口位于-260西大巷车场以里165m处，下出口与-270回风平巷顶部连通，长7.6米，宽1米，巷高0.8至1.3米，工字钢支护，上下出口高差4米，上出口处构筑了风门设施。该联络巷内设有排水管路，用于排除-270回风平巷积水。

二、事故直接原因

由于-270回风平巷水位上涨，导致下山联络巷下出口被淹，风流阻断形成盲巷。事故当班瓦斯检查工未检查气体浓度，违章进入缺氧的下山联络巷，造成窒息死亡。当班带班领导带人未采取有效安全措施进入事故巷道盲目施救，再次因缺氧导致窒息死亡，造成事故扩大。

三、事故暴露出的主要问题

（一）山南井。一是安全风险研判管控不到位。对汛期水量增大导致下山联络巷成为盲巷的安全风险研判不足，未采取有效措施化解窒息事故风险。二是对汛期防治水工作重视不够。仅凭经验估算涌水量并作为水泵选型依据，导致泵排能力小于汛期补给水量，造成事故当班下山联络巷成为盲巷。三是事故隐患排查整治不到位。未及时排查消除-270回风平巷巷道失修、放水管堵塞和-270排水点泵排能力不足等问题隐患。四是安全管理松懈。未组织员工学习-270排水安全技术措施，事故当班无专职安全检查工。五是安全教育培训不力。近年未开展防窒息事故应急演练，从业人员安全意识差，对风险隐患麻痹大意，3名遇难人员均未使用自救器。

（二）上级公司。一是花鼓山煤业安全风险研判管控不到位、未能督促山南井采取有效措施管控防范发生窒息事故的风险，督促山南井排查、消除-270回风平巷失修、放水管堵塞和汛期-270排水点泵排能力不足等隐患不力。二是安源煤业今年2次季度大检查未发现并督促消除山南井-270回风平巷失修、放水管堵塞和汛期-270排水点泵排能力不足等隐患，对花鼓山煤业和山南井安全管理松懈、机构制度不完善、管理人员不到位、责任制不健全等失察。三是省投资集团督促指导山南井落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，督促花鼓山煤业和山南井加强安全管理、强化安全教育培训和反“三违”等工作不力。

（三）地方政府及安全监管部门。渝水区应急管理局安全监管不严不细，未发现并督促消除山南井-270回风平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水点排水能力不足等问题隐患，对山南井安全管理、安全培训、反“三违”等方面存在的问题失察。渝水区政府督促安全监管部门履行安全监管职责、落实安全监管责任不力。

四、调查处理情况

对18名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对山南井矿长、党总支书记兼总工程师、安全副矿长等7人分别给予党内严重警告、政务撤职和行政罚款。对花鼓山煤业党委书记、经理、副经理等3人分别给予党内严重警告、政务降级和行政罚款。对安源煤业党委书记兼董事长、总经理、副总经理、总工程师等6人分别给予政务警告、政务记过等处分。对渝水区应急管理局分管副局长、矿山安全股股长等2人分别给予政务警告、政务记过处分。

建议对山南井罚款165万元，责成渝水区政府向新余市政府做出书面检查，责成省投资集团向江西省政府做出书面检查。