从挂网情况来看，网络热议的“原研药在国内大面积撤网”与实际情况并不相符，进口阿奇霉素三种剂型在大部分省份仍正常挂网。视觉中国|图
一款“网红”原研药，竟在公立医院“消失”了？
2024年9月初，随着各地学校开学，呼吸道传染疾病有所上升，不少患儿家长发现，一款儿童支原体肺炎的常用药物“不见了”——一些公立医院只能开出国产阿奇霉素，没法开出进口阿奇霉素“希舒美”。
阿奇霉素最初由南斯拉夫的SourPliva公司（现属克罗地亚）于1980年研发，美国辉瑞公司后来获得了阿奇霉素的全球开发权，并将其推向全球市场，国内已有石药集团、葵花药业、普利制药、华润三九、联邦制药等一批企业生产国产阿奇霉素，知名度和销量均比较大。
阿奇霉素上次“出圈”还是8个月前。2023年底支原体肺炎大流行后，拥有“进口原研，全球大厂”等光环的 “希舒美”，被不少博主写进了“务必认准”“家庭必囤”的原研药清单。
“这样一款早已实现国产替代的‘老药’，在网络上引发如此多的质疑和讨论，挺让人惊讶和意外的。”首都医科大学国家医疗保障研究院价格招采室主任蒋昌松告诉南方周末记者。
南方周末记者发现，在集采、挂网、医保考核等因素作用下，一些原研药确实从公立医院减少乃至“消失”。不过，这些“消失”的原研药，有战略调整主动退出，也有丧失竞争力被动出局，但仍可在院外的零售、电商渠道自费购买。
比如，罗氏制药的明星产品希罗达——用于治疗结直肠癌、胃癌及乳腺癌的基础药物，因未中标而陆续退出公立医院。此外，阿斯利康的瑞宁得（阿那曲唑）、礼来的再普乐(奥氮平)、择思达（盐酸托莫西汀胶囊）、卫材的波利特（雷贝拉唑钠肠溶片）、默沙东的恩理思(地氯雷他定)、拜耳的拜唐苹（阿卡波糖）等药品，均有类似情况。
蒋昌松指出，在医疗经费有限的资源约束条件下，进口原研药并非“消失”，而是在进行一种结构性的优化调整——专利到期后，集采中选的过评仿制药大批替代原研药，省下来的钱，给到更多创新药，“这种药品专利悬崖是一种必然趋势，全球都一样”。
“大面积撤网”与实际不符
支原体感染是引起儿童上呼吸道疾病的常见原因之一，如病情延误可能发展成支原体肺炎。孩子持续高烧、剧烈干咳，经常让家长“破防”——用上进口药，赶快输液，是不是能更快好转？
根据国家卫健委发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》（以下简称《指南》），大环内酯类抗菌药物是首选治疗药物，阿奇霉素是应用最为广泛的一种。此次舆论风暴中的进口阿奇霉素，正是来自辉瑞的希舒美。
值得注意的是，从挂网情况来看，网络热议的“原研药在国内大面积撤网”与实际情况并不相符。
南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海告诉南方周末记者，进口阿奇霉素三种剂型在大部分省份仍正常挂网销售：注射剂在全国26个省份挂网销售，在5个省份未挂网；干混悬剂在全国23个省份挂网销售，在8个省份未挂网；片剂在全国30个省份挂网销售，仅上海未挂网。
目前，各省均搭建了医药采购平台，作为公立医院和企业之间买卖药品的主要渠道。其角色类似于电商平台，企业把药品展示在平台上，公立医院从平台下单采购，这个过程笼统称为“挂网采购”。
蒋昌松特别指出，此次舆情起源地浙江，因为居民经济消费能力在国内领先，希舒美注射剂、干混悬剂、片剂均一直正常挂网，并未撤网。
据米内网数据显示，2022年116家国内阿奇霉素生产企业总销售额约为13.7亿元，而辉瑞品牌产品的销售额高达6.52亿元，占阿奇霉素总销售额的48%，遥遥领先于其他企业。其中，阿奇霉素干混悬剂销售额超过6亿元，辉瑞的产品占据了93.19%。
“集采前，进口、国产平分秋色，市场份额大致各占50%。集采后，国产阿奇霉素的用量，已经超过了进口产品，占全国市场份额的60%以上。”蒋昌松说。
“网红药”集采落选
尽管没有大面积撤网，但希舒美在集采中落选是不争的事实，落选的主要原因就是价格太高。
以儿童用药最多的干混悬剂为例，2023年11月，国家对包括阿奇霉素干混悬剂在内的42种药品组织开展集中带量采购，11家内外资企业参与阿奇霉素干混悬剂的投标。
按照2023年10月发布的《全国药品集中采购文件》规则，报价较低的前9名中选，希舒美报价5.58元/袋，比第9名0.98元/袋的报价，还高出约4.7倍，排在末位落选。2021年6月第五批国家集采中，希舒美注射液同样落选。
在部分省（市）对集采落选药品的挂网规则，像“希舒美”这样跨国药企的产品，如果价格不高于其全球典型发达国家和地区中位水平，可以继续挂网，也就是说，相当于在8个撤网省（市）平台的挂网价需从5.58元/袋降到4.47元/袋。
“当时国家医保局就跟企业谈判，希望进一步降价。”北京医院药学部主任胡欣告诉南方周末记者，该公司宁愿选择将希舒美从平台撤网（即把原先展示的药品信息从平台上撤下来，不能通过平台采购该药品），也不愿适当降低供应当地公立医院的价格。
市场份额、价量下降是正常趋势
和“希舒美”一样，原研药因报价较高，难在集采中选已成常见现象。据国家医保局数据，前九批集采国产仿制药中选1583个，进口原研药中选70个，仿制药占比95%以上。
顾海向南方周末记者展示了一组数据：降压药络活喜5mg，在中国价格为3.26元／片，日本为1元/片、意大利为1.3元／片、葡萄牙为0.9元／片；降脂药立普妥20mg，在中国价格为5.8元／片，英国为0.3元／片，澳大利亚为1.45元／片、比利时为1.39元／片。
可以看出，一些进口原研药在国内价格显著高于国际价格，基本是部分发达国家售价的3-5倍。“中国目前仍是发展中国家，进口原研药企给出这样的价格显然是令人难以接受的。”顾海说。
多位受访专家表示，专利悬崖到来后，国产仿制药替代进口药，原研药市场份额、价量都将大幅度下降，这是正常趋势，欧美国家也是如此，公众应慢慢接受这一趋势。
蒋昌松给南方周末记者提供了一组数据：美国每年使用处方药的规模大约为6000 亿美元，从用量角度看，90%是过专利期的仿制药，10%是专利创新药；从花费金额来看，90%都是给了专利创新药，仿制药只占10%。德国和日本仿制药用量占80%，金额占20%，“这是一个巨大的价格剪刀差”。
生物制药研发服务供应商IQVIA艾昆纬的研究报告显示，国产创新药的销售额从2020年的21亿元增长到2022年的35亿元，而进口创新药从23亿元增长到44亿元。
蒋昌松表示，成熟品种集采用药的钱省下来，其实大部分都给了创新药、专利药。“很多地区，谈判药的销售规模已经超过了集采药的规模。跨国企业都专注引进价格更高、利润更丰厚的专利创新药，卖了20年的成熟品种市场逐渐让渡给国产仿制药。”
有指标了才能开进口药？
虽然一些原研药在集采落选，但理论上只要药品还在“挂网”状态，医院依然可以根据自身需要下单采购。此前，多地医保局也要求医疗机构不允许“‘一刀切’停用未中选药品”。
不过，南方周末记者发现，根据各地对公立医院药品集中采购的指导意见，对于集采中标品种，医院的带量采购是按照不低于上年度药品实际使用量的70%-80%采购。完成不了，可能会影响下一年的医保基金拨付。
现实中，不少医院针对一些集采未中选药物，选择“少使用甚至不采购”，一刀切式地完成集采“硬指标”，甚至将控费与评优、绩效、奖惩机制绑定。有医生告诉南方周末记者，“开一盒原研药要再开两盒仿制药搭配”“上半年只能开集采药，下半年有指标了才能开进口药”。
从政策设计角度看——集采药品在医院最终药品用量中大概占到70%，另外30%是集采外用药，为多层次的用药需求留下了空间。但实际管理中，确实部分医院管理比较简单化。
“医院其实也挺为难，如果别的医院都暂停使用原研药，某一家医院比较宽松能开进口药，口子放得比较开，那非要用原研药的患者可能都跑到某家医院要求开，这家医院集采中选产品用量顺利完成会有一定压力。”蒋昌松说。
蒋昌松指出，药占比（病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例）作为医院绩效国考排名的重要考核指标，几乎所有医院管理者都在努力降低药占比，提升医疗服务性收入占比，那么药品性价比就必须重视，同样疗效下，减少高价原研药使用也成为医院的管理措施之一。
顾海建议，卫健部门要放宽对于医疗机构使用集采药品的数量限制，确保中选药品不占用“一品双规” (同一种药品在医院药品采购中只能有两个规格存在，以防止同一药品的过度积压，造成浪费)的数量限制，从而保障医疗机构采购进口原研药不受在院品规数量的限制。
“与此同时，我们对医疗机构使用进口原研药的各类考核要求能有一定程度的松绑，可以从特殊科室开始试点，如儿科、老年科、肿瘤科等。”顾海说。
进口阿奇霉素更有效？
此次阿奇霉素再次“出圈”，源自一篇刷屏文章。该文作者表示，自己 6 岁的孩子被诊断为支原体肺炎后，使用国产阿奇霉素 2 天仍高热，第3天使用进口阿奇霉素治疗才痊愈。
国产阿奇霉素与进口阿奇霉素之间，是否存在极大疗效差异？“自2023年被纳入集采之后，公立医院确实越来越多地使用国产阿奇霉素。我们在临床上并没有看到显著差异的治疗效果。”国家健康科普专家库成员、广州市妇女儿童医疗中心印根权教授告诉南方周末记者。
针对用上进口阿奇霉素才病情好转的说法，印根权指出，支原体肺炎具有自限性，病程到了也可能自限好转，不一定就是换用进口药的缘故。
在印根权看来，相比纠结国产药或进口药的有效性，更关键的问题在于是否充分根据临床分型进行综合治疗。
医生应明确患儿肺部病变的情况，根据不同的临床症状，比如高热持续时间、咳嗽喘息表现、化验检查如CRP、D-二聚体的高低、胸片或胸部CT的分型等，选择不同治疗策略，包括要不要使用支气管镜、激素、抗凝、丙球等，甚至联合抗感染（出现混合感染的情况下），针对患儿情况选择不同的综合治疗方案。
“通常情况下，阿奇霉素的使用，我们病房的患儿基本上就是口服，没有静脉使用，大部分支原体感染都能搞定。”印根权说。
从临床角度来看，阿奇霉素的耐药性问题，可能是更加掣肘治疗效果的根源。
“有很多治疗效果不好，或是已经严重到引起肺炎的小朋友，我们一般不会再建议用阿奇霉素了，无论进口还是国产，效果都不好。”原香港大学深圳医院儿科副主任医师、怡禾诊所医疗总监孙杰告诉南方周末记者。
私立中高端综合医疗服务机构卓正医疗儿科、儿童呼吸专科医生罗淑娟给南方周末记者提供了一组数据：卓正全国11个诊所统计显示，在2023年10月至2024年7月进行的呼吸道病原体靶向测序tNGS检测中3000多例肺炎支原体中，耐药基因检测率约82%，其中99%都是A2063G基因突变（说明对阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物出现耐药性）。
罗淑娟曾看到，有患者曾辗转多家公立医院，疗效不佳，但医生就是不同意换药，原因在于二线用药“四环素类药物”，由于可能引发牙釉质缺损等副作用，一度不建议8 岁以下儿童使用。
而在最新《指南》（2023版）中，明确写到多西环素（四环素类药物的一种）安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿染黄的报道。
过评仿制药需赢回信任
“对临床医生来说，如果能根据临床患者的实际需要，有充分的药物选择空间，可能更好一些，尤其是对一些急症或者危重症患者，使用临床证据更充分的原研药可能更稳妥。”孙杰说。
上海一家知名三甲医院儿童呼吸科主任告诉南方周末记者，过评仿制药能满足大部分患者90%的需要，“但如果患者坚持要求开进口药，医院系统里又没有，有些时候甚至会引发医患矛盾，被投诉”。
事实上，“安慰剂效应”也可能是原研药更受青睐的原因。一些患者甚至医护工作者，对进口原研药仍存在一种“仰视”心理。
对于每个仿制药物的实际情况，多位临床医生表示很难具体评价。因为目前仿制药的数量非常多，来自不同厂家生产的产品也不一样。但总体来看，通过了仿制药一致性评价的药品，产品质量还是过关的。
自2016年起，中国就要求纳入集采的仿制药都需通过一致性评价。国家医保局也对部分集采中选药品进行了真实世界研究。结果显示，第一批集采中选药品中14个药物，第二、三批国家集采的23个代表性品种，集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。
顾海建议，药监部门应进一步加强对于中选仿制药的质量和疗效的长期监测，鼓励医疗机构积极上报临床上中选药品的使用情况，关注不良反应事件的发生率。
蒋昌松发现，在国内广大的县、乡、村医疗机构中，常见病、慢性病使用过专利期的高价进口原研药比例非常低，老百姓更习惯使用性价比更高的过评仿制药。
“过专利期的原研药质量有保证，确实没错。但如果说通过质量和疗效一致性评价的仿制药就效果不好，完全不能得到患者信任，也是没道理的。”蒋昌松说。
把钱用在刀刃上
从长远来说，通过集采把一些过专利期、高于发达国家的成熟药品价格降下来，是不得不做的事情。
蒋昌松就表示，近几年，基本医保基金面临着越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分统筹区出现了当期收不抵支，基金面临“穿底”风险。2023年9.6亿参保人的居民医保，收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，结余率仅1%，值得更多关注和警惕。
自国家医保局启动国家、省际、省级集采以来，通过挤压药品流通环节水分，五年多来，九批集采累计为患者节约超过5000亿元。
节省资金的背后，是中国广大低收入群体在高血压、慢病领域能够吃到便宜的国产仿制药——而节省下来的医保基金，一部分依旧转向了价格更加高昂的、通过了药品谈判的“创新药”上。
“医保的总盘子就这么大，要把钱用到刀刃上。”顾海说。
对于外界提及的将处方权和用药自由交还医生和患者的建议，短期来看可以通过院外市场、处方流转等方式解决。在相关专家看来，日本花了五十年来实现医药分离，处方外流率已经达到了90%，而中国目前的双通道政策才刚刚起步，各方面条件还不成熟。
从长期来看，需要创新支付标准管理机制。比如，集采中选品种按集采价格支付，而原研的未中选高价产品，如果患者愿意选择，可以承担一定的自付费用购买。医保对同一集采品种，不同企业的具体产品，统一支付标准，这样对于参保人和生产企业，都更公平合理。
“比如某款集采中选药品10元，医保支付标准设定为10元，则中选药品全额纳入医保报销，医保支付8元，患者自付2元；你想用30元的进口原研药也可以，医保按10元的支付标准纳入报销，医保仍支付8元，超出的22元由患者自行承担。这样就可满足不同层次的患者需求，也践行了公平医保的要求和理念。”蒋昌松说。