浓情盛夏，云卷云舒。中华医学会第二十七次风湿病学（CRA）学术会议已于2024年8月8-10日在湖北武汉顺利召开。借此机会，医脉通风湿免疫科紧跟学术前沿、倾力打造《“师”说新语》医学栏目，旨在为广大医生提供专业、前沿的医学资讯，共同探讨风湿免疫疾病领域的最新诊疗进展，推动疾病领域的发展。
本期医脉通有幸邀请到中国医科大学附属第一医院风湿免疫科杨娉婷教授，探讨“神经精神狼疮（NPSLE）的诊疗现状及管理”。
杨娉婷
中国医科大学附属
第一医院
教授，主任医师，博士生导师
风湿免疫科主任
辽宁省狼疮脑病重点实验室主任
院党委副书记
中国医师协会风湿免疫科医师分会常委
辽宁省医学会风湿病分会主委
主要从事狼疮脑病的机制研究，负责国家自然基金项目3项，“十四五”国家重点研发计划课题1项
第一申请人获省级科技进步二等奖2项
医脉通
风湿免疫科
系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，可累及中枢或外周神经系统，发生NPSLE。您长期致力于NPSLE的诊治和研究，能否请您谈谈NPSLE的诊断及鉴别诊断存在哪些挑战？以及如何应对这些挑战？
杨娉婷教授
中国医科大学附属第一医院
SLE患者可出现中枢或外周神经系统受累，发生NPSLE，临床最常见的是中枢性神经精神狼疮（cNPSLE）。当SLE患者出现中枢神经系统症状时，需与感染、代谢性疾病等相鉴别。
相对感染来说，SLE患者中枢神经系统受累也可出现发热，脑脊液常规检查很难鉴别。因此，首先需考虑疾病整体的活动性，当高活动度SLE患者出现中枢神经系统表现，需考虑cNPSLE。其次，cNPSLE患者通常细胞数量增加不显著，蛋白水平相对增加较高；而对于感染，尤其是细菌感染，其细胞数和蛋白水平增加均较高，糖含量显著减低。此外，还有部分患者无法通过脑脊液检查和症状进行鉴别，需进行脑脊液二代测序，以检测是否存在病原微生物感染。
此外，部分SLE患者可并发高血压或肾功能不全，导致血管内皮损伤或代谢变化，出现类似后部白质脑病综合征的表现，需要有经验的临床医生对其进行鉴别诊断。此外，从cNPSLE形成的病理机制上来说，部分SLE患者并发高滴度的抗磷脂抗体，则出现cNPSLE的概率会显著升高。
医脉通
风湿免疫科
请您谈谈NPSLE如何治疗？如何选用更适合患者的治疗药物？
杨娉婷教授
中国医科大学附属第一医院
对于NPSLE的治疗，首先需明确其发病机制，如果SLE患者疾病活动度高，则需要明确其伴或不伴抗磷脂综合征。对于高活动度同时伴有高滴度抗磷脂抗体的患者，需要采取双达标治疗，不仅要通过免疫抑制治疗降低病情，还要通过抗凝治疗减少血栓发生。
对于激素大剂量冲击或常规免疫抑制剂治疗较为难治的患者，可采用CD20单克隆抗体治疗，目前已有越来越多的证据表明其治疗效果较为确切。此外，鞘内注射地塞米松局部治疗时，大多数患者可予以甲氨蝶呤联合治疗，但个别患者联用甲氨蝶呤可能会出现神经细胞毒性，所以要慎用。
总之，在整个治疗过程中，首先需明确疾病的病因和发病机制，在采取常规治疗之外，还需考虑药物的副作用。此外，新型靶向药物也在不断提高疾病的整体预后。
医脉通
风湿免疫科
您认为NPSLE患者的总体预后如何？以您的临床经验来看，为优化疾病管理，在治疗NPSLE时有哪些注意事项？
杨娉婷教授
中国医科大学附属第一医院
NPSLE患者的预后并非想象中那么悲观，需要根据患者的不同情况进行分析。根据全国各研究中心对脑脊液检查分析的结果来看，患病原因主要有以下几种：第一，从抗体致病的角度，与神经元结合的抗体阳性患者发生NPSLE的概率会显著增加；第二，疾病活动度高的SLE患者，可导致血脑屏障被破坏，从而使更多的抗体进入中枢神经系统，引起免疫损伤；第三，存在感染或应激等诱因，比如在疾病尚未完全控制住的情况下合并感染，患者可能会出现NPSLE表现，尤其是合并病毒感染的患者，当其持续清除病毒的能力较弱时，病情将较为难治。
在治疗方面，需要注意以下几点：第一，积极治疗，以早期恢复SLE低疾病活动度状态，同时注意减少药物带来的副作用，比如更为持续和更严重的感染；第二，要有足够的耐心，cNPSLE在恢复阶段较其他脏器恢复更慢，因此对于存在神经精神症状的患者，在疾病诱导期需给予对症支持治疗。针对强迫、妄想等精神病样表现可采用奥氮平、利培酮等精神科药物治疗，而对于焦虑、抑郁等较严重的情况，可对症采用度洛西汀等药物改善患者在急性期的症状，这样有利于疾病恢复。
总之，NPSLE诱导期是一个相对较长的1-2个月的过程，不要因为太急而过度治疗。从长远来说，需要维持疾病的达标治疗，实现低疾病活动度或完全缓解。此外，还需注意感染之后可能出现的复燃。这些对于患者来说都可能是改善预后非常重要的方面。