【第四届检验与临床（内分泌疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者 | 吴亮亮1 ，黄伟1 ，赖小红1；梁英香2 李淑珍2
指导老师 | 梁婉菲 邱明慧
原发性醛固酮增多症(primary alosteronism,PA)简称原醛症，是由肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增多，导致潴钠排钾、体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统受抑制，表现为高血压和低血钾的临床综合征。
以往认为其患病率占高血压病人的0.4%~2.0%，近年发现在高血压病人中原发性醛固酮增多症患病率为10%左右[1]。
与血压水平相当的原发性高血压（essentialhypertension,EH）患者相比，PA患者的心、脑、肾等靶器官损害更为严重[2]。更高的发病占比，更严重的病情，使临床工作者对原醛症更加关注。
本文将分享一例被高血压困扰10余年，合并有肾脏、心脏、脑等损伤的原发性醛固酮增多症从确诊到手术治疗的病例，望能为医疗界的同仁们带来启示和借鉴。
既往史：既往有高血压病10余年、高血压性肾功能不全病史多年，收缩压最高达211mmHg。持续规律口服美托洛尔、硝苯地平缓释片、氯沙坦钾片治疗，血压情况不详。
有糖尿病病史3年余，自行服用中成药降糖治疗，具体不详，血糖控制情况不详；既往有交感神经型颈椎病病史，间断我院门诊康复治疗，症状反复；既往有冠心病病史，未规律服药治疗，具体不详；否认药物及食物过敏史。
入院查体：T36.3°C，P93次/分，R20次/分，BP170/122mmHg，随机血糖14.7mmol/l。神志清，颜面轻度浮肿，胸廓对称无畸形，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界不大，HR93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy(-)，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存，病理反射未引出。舌质红，苔薄黄，脉弦。
辅助检查：
入院当天血检结果：钾(K)3.45(mmol/L)↓，尿酸(UA)427(μmol/L)↑，糖化血红蛋白(HbA1C)7.00(%)↑，尿蛋白(PRO)1+0.3(g/L)，白细胞(LEU)2+125；（见图1、2、3）
图1生化项目结果
图2糖化血红蛋白结果
图3尿常规结果
动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏。
CT结果：1、左肾囊肿；2、双侧肾上腺稍粗；3、主动脉及双侧冠状动脉轻度粥样硬；4、双侧脑室周围脑白质慢性缺血性改变。
心脏彩超:主动脉瓣轻度返流。左室收缩功能正常，左室舒张功能减退(I级)。
高血压检查结果(静脉血)：患者ARR(血醛固酮与肾素比值)>3.7，原发性醛固酮初筛阳性（见图4）。检验科团队推荐患者做原醛确诊试验(卡托普利)，但遭到患者拒绝。
图4高血压项目结果
西医诊断：1.原发性醛固酮增多症？2.左肾囊肿 3.高血压性肾功能不全 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
高度怀疑患者为原发性醛固酮增多症，为寻找肾上腺占位性病变，做肾上腺增强CT，报告回复:肾上腺增生，肾动脉狭窄。（见图5）
图5肾上腺增强CT
肾上腺增强CT未发现肾上腺占位性病变，为寻求解决方案，请泌尿外科会诊，协助诊治。鉴于患者有手术治疗意愿，故建议做双侧肾上腺静脉取血术（AVS）来做原醛症分型诊断。
2023-10-26至2023-10-30
调整降压方案，为双侧肾上腺静脉取血术（AVS）做准备。
双侧肾上腺静脉取血术（AVS）术中采血。
左右侧肾上腺高血压检查结果见表1，明确左侧肾上腺为分泌的优势侧。
表1左右肾上腺高血压结果
注：醛固酮线性在10pg/ml-1000pg/ml范围内，左肾上腺血液醛固酮原始测定结果为：醛固酮(ALD)2004.902 (pg/ml)↑↑↑已经超出线性范围，结果不可靠，用稀释液稀释5倍校正后醛固酮的结果为2554.402(pg/ml)(校正后)↑↑↑。
行腹腔镜左侧肾上腺切除术，手术顺利。
手术标本（左肾上腺组织）病理结果符合肾上腺皮质腺瘤（见图6）。
图6病理结果
根据专家共识，推荐对以下人群进行原醛症筛查[3]：
1.持续性高血压(>150/100mmHg, 1 mmHg=0.133 kPs)者；使用3种常规降压药(包括利尿剂)无法控制血压(>140/90mmHg)的患者；使用≥4种降压药才能控制血压(<140/90mmHg)的患者及新诊断的高血压患者。
5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。
该病例患者持续性高血压（>150/100mmHg），使用3种常规降压药仍无法控制血压，且合并低钾血症，符合原醛症筛查对象。
ARR(血浆醛固酮与肾素活性比值或血浆醛固酮与肾素浓度的比值)是原醛症首选筛查指标[3]。经计算，患者ARR=35.8>3.7，原醛初筛阳性（见图4）。
鉴于患者肾上腺增强CT未见占位性病变，并结合患者血压难以控制、心功能不全及有低钾血症的情况，检验科团队推荐患者做卡托普利确诊试验，对原醛症进行确诊，该实验操作相对简单、而且安全性较高，但遭到了患者的拒绝，多次劝解无果。
为了寻求解决之道，检验团队和临床团队多次翻阅各类书籍，深入研究国内外的指南与专家共识。终于发现患者的情况与专家共识中的一个免确诊条件高度契合。
根据原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)（见图7）：
➤对于合并自发性低钾血症、血浆肾素活性（PRA）低于可检测水平或DRC（直接肾素浓度）<2.5mU/L、醛固酮>20ng/dl的患者，可直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊试验。
图7原醛症诊疗流程
本病例患者检验结果如表2所示：
表2患者原醛症相关检验结果
注：本科室用于检测血浆高血压的仪器为安图A2000plus化学发光仪，根据安图工程师提供的“肾素国际标单位转换系数验证报告”，在国际标浓度为1.63μIU/m1-416. 67μIU/ml之间时，与安图试剂结果(pg/ml)相比，整体偏高约20%，因此可暂定其之间为1.2的系数。肾素1.0221pg/ml可换算成1.226uIU/ml=1.226mU/L)。
据此：本案例患者可直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊试验。
2020版欧洲高血压学会内分泌性高血压工作组立场声明和共识里也提到：PAC>20ng/dl + 低血钾+PRA<0.2ng/ml/h或DRC<5mu/L)，则不必要做原醛确诊试验[4]。
患者有手术治疗意愿，为确诊优势侧，2023-10-31行双侧肾上腺静脉取血术(AVS)，此检查可精准判断患者是双侧原醛症还是单侧原醛症，若确诊为单侧原醛症，通过患侧肾上腺全切手术，有望实现治愈。
2023-10-31 11:53检验科收到AVS术中采集的左肾上腺血血液，12:15分检验科收到AVS术中采集的右肾上腺血血液，检验科值班人员和临床咨询具体情况，并查询病人的详细资料。经确认，患者为AVS术中采血，送检的分别为左右肾上腺的血液。
在确保标本无误、血浆分离状况优良的前提下，对仪器状态进行了仔细的检查。本科室使用安图A2000plus化学发光仪，其检测方法为磁微粒化学发光法免疫分析法。我确定仪器状态良好，试剂状态佳良，质控处于可控范围内，检测环节无误，且未受到钩状效应的影响，随后进行检测。
具体测定结果见表1。该患者病人左右侧肾上腺血液的醛固酮相差了2327pg/ml。根据结果，可明确左侧肾上腺为分泌的优势侧，审核结果后第一时间电话通知临床。
根据检测结果，临床明确诊断，病人为左侧肾上腺醛固酮增多症。
临床案例分析
患者54岁女性，年纪较轻，已有高血压史10余年及高血压肾脏病多年。患者收缩压一直较高，最高达211mmHg，口服多联降压药血压仍难以控制，多次就医治疗，均未找到病因。
该患者入院时血压170/122mmHg，血钾(K)3.45↓(mno1/L)，高血压检查结果：醛固酮(ALD)438.763(pg/ml)↑，肾素(Renin)1.022(pg/ml)↓。且翻看患者十余年间的既往病历，患者血钾一直偏低，血压一直偏高。
结合检验结果和参照专家共识，该患者确诊为原发醛固酮增多症。
在明确诊断为“原醛”的情况下，我们进一步进行了分型诊断。对于单侧肾上腺病变，手术能够实现临床缓解乃至生化完全缓解，其预后相当良好。
针对该患者，我们先执行了肾上腺增强CT检查，结果显示双侧肾上腺均未见异常。肾上腺CT在原醛症的诊断过程中具有一定的局限性。这种影像学检查往往无法发现微小的腺瘤，或者无法区分无功能瘤和醛固酮瘤。
为了提高诊断准确性，需要结合其他检查方法进行综合分析。因此，在获得该患者同意进行手术治疗的前提下，我们对双侧肾上腺进行了静脉采血检测，结果显示左侧为分泌优势侧(详见表1)。
随后，我们对患者进行了左侧肾上腺切除手术。术后的病理检查证实，左侧肾上腺确实存在腺瘤(如图6所示)。至此，我们终于揪出了患者多年高血压的“元凶”。
术后随访，患者血钾及肾上腺激素水平恢复正常，血压控制平稳，预后良好。
表3术后患者血钾及肾上腺激素水平
➤原醛确证实验：
原发性醛固酮增多症诊断治疗指南推荐至少选择以下4项确诊试验中的1项，用于ARR阳性患者明确诊断，不建议在尚未明确诊断前直接进行疾病亚型分类[5]。
1、生理盐水试验：它是目前国内较为普遍采用的诊断方法，但其可能导致血容量骤然增加，从而诱发高血压危象及心功能衰竭。因此，对于那些血压难以控制、心功能不全或低钾血症的患者，我们并不推荐进行此项检查。
2、卡托普利试验：本试验在安全性方面表现良好，试验过程中不会导致血压的突然波动。同时，本试验与每日摄入的盐量无关，对时间和成本的要求较低，因此具有较高的可行性，适用于门诊患者。但本试验的灵敏度和特异度相对较低，在一定程度上存在假阴性的情况。
3、高钠饮食试验：本试验也可能会导致患者血容量的显著提升。因此，对于那些患有严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常或严重低血钾等病症的患者，我们也不推荐进行这项试验。
4、氟氢可的松抑制试验：确诊原醛症的最敏感试验，具有高度的准确性，但该试验的操作流程繁琐、准备工作耗时较长，且部分地区可能药物短缺。因此，这种试验在实际医疗工作中并未得到广泛推广。
肾上腺CT在原醛症的诊断过程中存在一定的局限性。这种影像学检查往往无法发现微小的腺瘤，或者无法区分无功能瘤和醛固酮瘤。
因此，为了更准确地分型诊断原醛症，可以选择进行双侧AVS检查。这样可以进一步明确病变的侧别、数目和性质，从而提高诊断的准确性。
AVS则是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。目前，AVS的灵敏度和特异度均可达到90%以上，明显优于肾上腺CT(75%-78%)，因此AVS被公认为原醛症分型诊断的“金标准”[6]。
但由于AVS是侵入性检查，技术难度较大，价格昂贵，且有出血、血栓等风险，国内较少开展。指南建议选择性的对需要手术的患者行AVS。
原醛症所引发的高血压对患者心脏、肾脏等靶器官具有严重损害，因此，早期识别与诊断尤为重要。
本案例患者罹患高血压已有十余载，历经多次求诊，却未能明确病因，错失了及时治疗的良机。为避免此类情况再度上演，我们应对顽固性高血压及高血压伴低血钾的患者进行原醛的标准化筛查与诊治，这对临床实践具有现实的指导意义。
AVS被誉为原醛症分型诊断的“黄金准则”，可实现病灶的精确定位，从而极大降低了临床上的误诊率，但不能盲目进行。操作前需由专业的内分泌专科团队把握适应症，并制定好规范的操作流程，由手术经验丰富医生执行，确保在操作过程万无一失。
本案例从ARR初筛阳性→原醛症确诊→双侧AVS→确定患侧在左侧肾上腺→腹腔镜下行左肾上腺切除术→病理回报提示左肾上腺皮质腺瘤。层层深入，终破谜团，该患者多年高血压的元凶终揭晓：左侧肾上腺瘤。
点评专家：林协 广东阳春市中医院检验科主任（副主任技师）
在本案例中，患者在肾上腺CT中未能发现占位性病变，检验科的结果可谓“立了大功”，帮助临床解决了最重要的原醛确诊和明确优势侧。检验与临床紧密结合与协作，无疑能够更为有效地帮助患者解决问题，从而实现医患双方的共赢。
[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].内科学.第8版,2013.
[2]朱娜,朱理敏.原发性醛固酮增多症患者不同治疗方式的临床转归研究新进展[M].27. 2019: 1023-1027.
[3]王卫庆.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020 版)[M].36. 2020: 727-736.
[4]Funder J W, Carey R M, Mantero F, et al. The Management ofPrimary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: AnEndocrine Society Clinical Practice Guideline[J](1945-7197(Electronic)).
[5]中华医学会内分泌学分会.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)[M]. 2020: 727-736.
[6]王庭俊,谢良地.《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)》更新要点解读[M].29. 2021: 3.