编者按：抗微生物药物耐药已成为不可忽视的全球公共健康议题。据预测，到2050年，全世界因抗生素耐药性等问题造成的损失预估将达到100万亿美元。为积极应对微生物耐药带来的挑战，2022年，国家卫生健康委等13部委联合发布《遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025）》。作为临床医生，应依据药敏报告，结合患者情况合理选药，才能在有效治愈患者的同时有效遏制细菌耐药性，2024年9月6-8日，由中国医院协会、中国医院协会临床微生物实验室专委会主办的临床微生物实验室专业委员会2024年学术年会（CCML 2024）在北京举行，首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科谷丽教授分享了微生物药敏报告的临床解读与应用。
细菌耐药性测定
致病菌种类多，存在天然和后天不断获得的耐药性，对各种类别的药物敏感性不同，而且敏感性是动态变化的。此外，抗菌药物的化学结构及作用机制很复杂，因此需要体外药敏试验来检测临床标本分离的微生物对各种抗菌药物的敏感性，从而预测抗感染药物的临床疗效，为临床医生提供药物的选择，以实施个体化治疗。这也要求临床医生看懂药敏报告。
谷丽教授通过9个病例，具体分析了临床常见的微生物药敏报告的解读与应用要点。
关于CRE表型碳青霉烯酶表型和耐药基因检测的建议
关于是否有必要开展碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE） 分离菌的碳青霉烯酶表型和耐药基因检测，《耐碳青霉烯革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗和预防控制指南（2023）》[1]指出，鉴于CRE绝大多数为产碳青霉烯酶的菌株；因而检测碳青霉烯酶表型或基因型对预测细菌对碳青霉烯类耐药有较好的价值，而且碳青霉烯酶基因型的检测具有快速准确的特点，可以早期指导临床抗菌药物选择。如果不能获得新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂等抗菌药物的药敏结果(尤其是头孢他啶-阿维巴坦)，建议有条件的医疗机构，对CRE开展碳青霉烯酶表型或基因型的检测。实施建议：在不具备做耐药基因检测条件的医疗机构，建议使用CRE碳青霉烯酶表型检测。
革兰阴性菌
针对革兰阴性菌，微生物实验室应考虑检测和报告的抗菌药物。《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验室诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识》[2]针对各类常见革兰阴性菌推荐了检测的抗菌药物种类：肠杆菌科细菌24种，铜绿假单胞菌13种，鲍曼不动杆菌17种，嗜麦芽窄食单胞菌7种（表1）。
碳青霉烯类耐药革兰阴性菌
针对碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRGNB）感染，《耐碳青霉烯革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗和预防控制指南（2023）》[1]提出，对于治疗CRGNB感染的常用抗菌药物如碳青霉烯类、头孢他啶-阿维巴坦、头孢洛扎-他唑巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、美罗培南-法硼巴坦、头孢地尔、替加环素、依拉环素、多黏菌素和磷霉素等，尽可能测定最小抑菌浓度（MIC）。
金黄色葡萄球菌耐药问题
金黄色葡萄球菌的耐药性问题日益严峻，历史上青霉素曾是治疗该菌感染的有效药物，然而当前多数菌株已产β-内酰胺酶，导致社区来源的菌株普遍对青霉素产生耐药性。更为复杂的是，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）不仅对所有β-内酰胺类抗菌药物展现出耐药性，部分菌株还对其他类别的抗菌药物也产生了耐药性。这种耐药性菌株中，医院获得性MRSA（HA-MRSA）能在医院环境中引发严重的感染暴发，而社区获得性MRSA（CA-MRSA）则多以散发病例形式出现，逐渐对公共卫生构成重大挑战。
MSSA感染的治疗
对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染的治疗，不推荐经验性使用广谱β-内酰胺类药物及其与β-内酰胺酶抑制剂的组合。现有证据表明，针对MSSA感染，起始使用耐酶青霉素或头孢唑林等β-内酰胺类抗菌药物更优。数项研究显示治疗MSSA血流感染，万古霉素和头孢唑林、耐酶青霉素相比预后差（表1）。在患者存在β-内酰胺类严重过敏的情况下，则可选择万古霉素、达托霉素或利奈唑胺作为替代治疗方案。
表1. 已发表研究对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌菌血症经验性治疗的总结
MRSA治疗的选择
在治疗MRSA感染时，治疗方案的选择需综合考虑多种因素。首先，需区分感染是院内获得性（HA-MRSA）还是社区获得性（CA-MRSA），因两者在耐药谱及流行病学特征上存在差异。其次，感染部位如肺、皮肤软组织、血流或骨关节也直接影响治疗策略，不同感染部位推荐的药物见表2。病情严重程度、患者的年龄、基础疾病状况以及肝肾功能也是制定治疗方案时不可忽视的因素，它们可能影响药物的代谢、排泄及毒性反应，从而要求个体化的治疗调整。
表2. 不同感染部位MRSA治疗的选择
肺炎链球菌肺炎
在探讨肺炎链球菌肺炎的治疗时，脑脊液和呼吸道标本分类的菌株制定的折点不同，因此解读报告需要看标本类型，若分类离的肺炎链球菌对青霉素保持敏感，则可合理推测该菌株同样会对一系列β-内酰胺类抗菌药物敏感，包括但不限于氨苄西林（口服或注射形式）、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、以及多种头孢菌素如头孢克洛、头孢地尼、头孢妥仑、头孢噻肟、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢洛林、头孢唑肟、头孢曲松、头孢呋辛等。
对脑脊液培养分离的肺炎链球菌，如果对青霉素耐药需要应用可靠的MIC试验常规报告头孢噻肟或头孢曲松或美罗培南的敏感性试验结果。对这些分离株，也可以用MIC试验或纸片法测万古霉素的敏感性。利福平不能单独用于脑膜炎的治疗。目前医院只能用E-test条测定头孢曲松的MIC，在不能获得头孢曲松MIC的情况下，可以参考青霉素的MIC，具体方案《热病》有推荐（表3）。
表3. 热病的治疗选择
小结
国家政策对遏制微生物耐药性的持续关注，促使临床在选用抗菌药物时更加注重合理性，旨在实现患者治愈的同时，有效遏制细菌耐药性的发展。在这一过程中，体外药敏结果的准确解读至关重要，它需结合标本的具体类型、菌种鉴定及特殊耐药表型进行全面分析。微生物实验室为此提供详尽的MIC药敏报告，作为临床经验性治疗或目标导向治疗的重要参考依据。值得注意的是，任何微生物检验报告的解读均不可脱离临床实际，必须综合考虑患者的病情严重程度、感染部位的具体情况及肝肾功能等个体因素，以制定最为恰当的治疗方案。
▌参考文献：
[1]. 中国感染与化疗杂志2024年3月20日第24卷第2期 Chin J Infect Chemother, March 2024, Vol. 24, No. 2
[2]. 中国感染与化疗杂志2017年1月20日第17卷第1期 Chin J Infect Chemother, January. 2017, Vol. 17, No.
[3]. 桑福德抗微生物治疗指南(新译第 50 版)
谷丽 教授
医学博士、主任医师
博士研究生导师
首都医科大学附属北京朝阳感染和临床微生物科主任
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会常委员
北京医学会感染分会委员