放置引流管是外科手术围手术期常用的手术策略，其目的是引流血肿和渗出物，防止感染，减少手术区域深部感染的发生率，减轻软组织水肿。外科手术后，在手术区域留置引流管属于常规操作之一，但近年来越来越多的研究证据对于引流管的常规留置提出了质疑，加速康复外科（ERAS）也反复提及对于常规留置胃管和引流管的反对意见。笔者在近期参加某次会议上听到同道讲述的一个案例，一位高龄患者消化道穿孔外科术后患者，分别留置了胃管、空肠管、盆底引流管、左膈下引流管、右膈下引流管、十二指肠残端引流管，患者疼痛烦躁、不适感很强，而对于管路的留置，医师主要考虑防止感染及组织液渗出肿胀等原因在术中留置，同时也方便了术后的观察。上一期，我们讨论了引流管的管理的问题，这一期仅就预防感染的角度讨论一下，引流管到底应该怎么留？在《Drain Placement During Bariatric Surgery, Helpful or Harmful?》这篇文章中，讨论了在用于减肥的袖状胃切除术和胃旁路手术中，使用引流管是否降低了手术后感染及其他并发症，作者收集了2017年参与了代谢和减肥手术认证和质量改进计划（MBSAQIP）患者的数据，排除了所有修复手术、紧急手术及术前进行了抗凝治疗的病例，并排除了ASA评分为IV或V的患者，最后在200374名患者中筛选出148260名患者。其中23190例（15.6%）患者使用了引流管，其余125070例（84.4%）未使用引流管。结果发现手术中放置引流管与浅表SSI（OR 1.57; 95% CI 1.29-1.92）、深部切口SSI（OR 2.04; 95% CI 1.25-3.34）和器官腔隙SSI（OR 1.8; 95% CI 1.37-2.36）的风险增加有关。带有引流管的患者在手术后30天内至少需要1次再次手术（OR 1.41; 95% CI 1.25-1.59）或干预（OR 1.45; 95% CI 1.28-1.64）的几率增加。手术中放置引流管与败血症（OR 1.52; 95% CI 0.986-2.35）或感染性休克发生（OR 0.58; 95% CI 0.26-1.26）没有显著关联。术后伤口破裂与引流管放置没有关联（OR 0.724; 95% CI 0.36-1.45）。对于盆腔引流，在另一篇《Is a drain necessary after anterior resection of the rectum? A systematic review and meta-analysis》文章中，讨论了盆腔引流对于直肠癌术后患者吻合口瘘发生率的影响，文章检索了1995-2016年发表的1646篇文章，通过筛选后，选出符合纳入标准的研究5篇，共有1702例直肠癌手术患者，其中1206例使用了盆腔引流管、其余496例未使用，meta分析显示，引流管的留置对于吻合口瘘的发生率没有影像，对于其他并发症（如肠梗阻）的发生也没有影响。
而对于骨科手术的引流，在《Risk–benefit analysis of wound drain usage in spine surgery:a systematic review and meta‑analysis with evidence summary》，这篇文章中对脊柱手术中是否支持切口引流的使用进行了meta分析，从PubMed、Embase、Cochrane Library搜索共2574篇，最终筛选出23篇研究（其中21篇RCT），结果发现，常规使用引流在各种脊柱手术中并不会降低SSI的风险，不使用引流也不会增加血肿形成的风险。
颈椎前路手术是否应该使用引流？
颈椎后路手术是否应使用引流？
脊柱畸形手术是否应该使用引流管？
腹腔手术中，引流管使用更加常见且数量更多，在《Comparison of laparoscopic cholecystectomy with and without abdominal drainage in patients with non-complicated benign gallbladder disease》这篇研究中，对腹腔镜胆囊切除术后留置引流管相比于不留置引流管是否更加有益，文章纳入了21项RCT，涉及3246名患者（1666名患者使用引流，1580名患者不使用引流），结果发现，两组患者的腹腔积液发生率，术后死亡率差异无统计学意义。
同时引流组的疼痛评分明显高于未引流组。研究还观察到切口感染与腹腔引流管的使用相关。
术后疼痛评分对比
切口感染发生率对比
在《Drain versus no drain in elective open incisional hernia operations: a registry‑based analysis with 39523 patients》这篇研究中，对开放式切口疝修补术术后预防性留置引流防止并发症的效果进行研究，共涉及39523名患者，其中28182（71%）名患者使用了引流管，11341（28.69%）名患者未使用引流管，分析发现使用引流管的患者年龄更大、BMI值更高、术前风险因素更多，而在术中并发症、总体并发症、术后并发症及与并发症相关的二次手术等结果的参数中表现出显著的劣势，虽然患者差异较大，多项研究参数影响了并发症的发生，很难提取单一的影响因素，但在八项多变量分析（术中并发症、一般并发症、术后并发症、并发症相关再手术、1年随访中的复发、1年随访中的劳累性疼痛、1年随访中的休息时疼痛、1年随访中需要治疗的疼痛）中除了随访中的复发外，每个分析中使用引流都与显著更高的并发症发生率和更高的疼痛率相关，同时，研究的临床护理情况评估发现了使用引流与不使用引流的患者组在SSI（1.7%对比0.7%，p < 0.001）和SSO（手术后并发症）（3.2%对比1.3%，p < 0.001）方面的显著差异。此外，使用引流时并发症相关再手术率显著增加。手术引流作为外科的基本操作，在医学中有着悠久的历史。早在 19 世纪中期胃肠道手术中就已广泛使用引流管。十九世纪的外科医生劳森-泰特（Lawson Tait）创造了 "有疑问时，引流 "的箴言。对于明确的血肿、脓肿等，引流管的作用毋庸置疑，引发争议的主要集中在「预防性留置引流管」，所谓预防性留置引流管，是指为了预防手术区域出现液体渗出聚集导致的一系列问题为目的而留置的引流管。2023年的《中国围手术期感染预防与管理指南》解读中，对于引流管的推荐意见主要涉及拔除时机和抗生素使用，具体如下：推荐意见25 在术区有留置引流管的情况下，不建议延长术后预防性抗菌药物使用时间（2B）。
解读 在汇总分析和不同抗菌药物使用时间的亚组分析中，均未发现延长预防性抗菌药物和单次给药的SSI发生率有统计学差异。不同研究结果未发现存在异质性。此外，对于术区有留置引流管的情况， 同样提示相比单次预防性给予抗菌药物，延长抗菌药物使用时间不会减少SSI的发生率。
推荐意见28 推荐当患者引流趋于停止（引流管无明显出血或引流管血清分离）时尽早拔除引流管， 可于手术当日或第2日拔除（1C）。
推荐意见29 延长引流管拔除时间可能会增加感染机会，但对伤口部位出血量无影响（2C）。
解读 放置引流管是外科手术围手术期常用的手术策略，其目的是引流血肿和渗出物，防止感染，减少手术区域深部感染的发生率，减轻软组织水肿。术后24h内拔管相比术后24h后拔管，术后SSI 的发生率明显降低，且术后引流管引流量也明显降低，但两组患者术后出血量无显著差异。
UpToDate对于引流管没有专门的专题，总结一下各种手术对于引流管使用的描述，大致观点是：外科放置引流管的主要指征是防止液体积聚及之后的感染，对于常有大量血液和血清积聚的腹腔内手术，如肝脏、胰腺手术，预防性引流可能有益。通常在受损组织(如肝、胰腺)附近放置引流，或在有渗漏风险的吻合口(即胆总管肠吻合、胰腺肠吻合)附近放置引流，其他可能需要引流的手术还包括盆腔根治性手术、进入耻骨后间隙的手术或肌肉分离的切口。虽然证据并不统一，但随机试验和meta分析发现，皮下组织闭式引流不能预防严重的伤口并发症，所以，预防性引流的价值存在争议。同时，引流本身还可能导致并发症如感染、出血、引流管扭结、疝形成。若手术技术良好，术中充分止血、消除死腔并正确的预防性使用抗生素，多数患者可能无需引流。
总体来讲，对于引流管的使用态度是相对保守的，我们在本专栏的第13期中分享过关于甲状腺留置引流管的研究，发现引流管的使用并没有降低术后感染的发生率，却增加了患者的平均引流量，引流管负压和刺激的存在反而让淋巴管和组织渗出了更多的组织液。同时，引流管的使用也会或多或少的增加抗菌药物的使用。在阅读多篇文献资料后，笔者感觉术中引流管的留置和应用，与围手术期抗菌药物的使用理念似有异曲同工之处，都是从疗效确切的治疗手段，走向了预防。在许多单项手术的对比研究中，有70%以上的患者都使用了引流管，可以看出外科医师对于引流管使用的广泛认同，术后留置一根引流管，根据每天的引流量变化及时发现异常并加以干预，思路类似于术后根据患者炎性指标调整抗生素的使用，不同的是，使用抗生素或许并不会给患者带来太多不适的感受，然而引流管却在多数研究中给患者带来了明显更高的疼痛评分。所以仅就目前的证据来说，预防性留置引流管或许不应作为感染防控的措施之一，不加评估的大量使用其结果大概率是弊大于利的。
感控人的工作离不开琳琅满目的规范、指南，但你是否对规范和指南的内容产生过疑问和怀疑？是否苦恼于文字如何变成实际？规范和指南就像一位老师，她在课堂上用精炼的语言告诉你，什么是对的、什么是错的；但是，在听完老师讲课之后，我们还需要一间「自习室」去思考和消化，去理解和体会。知识就应该经常的更新和订正，尤其当知识是听别人说来的时候。