随着我国糖尿病发病率的逐渐升高，人们对于糖尿病及其相关并发症越来越重视。流行病学调查结果显示，我国成年人糖尿病的患病率已达11.6%[1]。
糖尿病的危害主要表现为各种急、慢性并发症，糖尿病也会显著影响患者的认知功能。存在认知功能障碍的糖尿病患者的自我管理能力也逐渐下降、对于护理的依赖性也随之增加，从而加重了糖尿病的进展，形成了恶性循环。
我国65岁以上人群中痴呆和轻度认知障碍的患病率分别为5.6％和20.8％。糖尿病和认知功能障碍具有多种共同病理生理学机制[2]，人群研究也已证实糖尿病患者痴呆风险增加。在未来的数十年，糖尿病认知功能障碍患者的人数有可能会不断增加。此外，临床医生对于糖尿病认知功能障碍的治疗及预防的认识仍然比较缺乏，也是导致该病风险升高的原因之一。
一、生活方式的干预
良好的生活方式干预有利于降低糖尿病患者认知功能障碍的发生风险，也可能会改善糖尿病认知功能障碍患者与认知功能有关的大脑区域神经元的可塑性。例如，采取饮食控制、运动、增加脑力活动、提倡地中海饮食（如橄榄油、蔬菜、水果、鱼、海鲜和豆类等）、维持良好的生物钟节律等[1]。因此，对于老年人来说，通过摄入健康饮食、运动、训练记忆能力、管理心血管危险因素等多种途径的共同干预，其出现认知功能下降和记忆问题的风险会低于其他老年人群。
1、饮食控制：患者应该严格控制血糖，在日常生活中尽量选择低糖以及升糖指数低的食物。
2、运动：患者在中年时期进行规律的体力活动，可以降低痴呆与阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)的发病风险。通过高强度和中等强度的体力活动，可以有效降低认知功能减退的风险，即便是低强度的体力活动（例如散步等），也显示出对AD和认知功能减退的保护作用。
3、增加脑力活动：通过增加脑力活动使患者的认知储备增加，从而降低AD的发病风险。
4、提倡地中海饮食：医生建议早期存在认知问题的患者遵循地中海饮食，其富含水果蔬菜、每周两次鱼、橄榄油、坚果、豆类和粗粮。摄入含有橄榄油或坚果的膳食比低脂饮食似乎更能改善患者的认知能力。
5、维持良好的生物钟节律：成年人的系统昼夜节律受损是AD未来发展的重要危险因素，因此，维持良好的生物钟节律也很重要。通过将加强早晨光照、白天强制活动、固定的睡眠时间等措施，结合起来建立正常昼夜模式的整体方法对于患者的治疗已经产生了一些积极正面的结果。
二、治疗方法
1、血糖控制水平的设定
血糖控制不良会导致糖尿病认知功能障碍患者住院的频率增加，尤其是伴有执行功能损伤的患者。严格的血糖控制也可能会增加患者的低血糖的发生风险。因此不建议有认知障碍的患者进行强化降糖治疗，医生应给患者设定个性化的治疗方案。
在临床上，应该注意评估有认知功能障碍的老年患者的自我管理能力及治疗依从性，从而可以考虑适当地放宽控制血糖的目标。此外，还需动态监测高危人群的胰岛素水平，进行药物治疗等，以及筛查和管理低血糖事件，避免加重患者的认知能力损伤。同时，应该有针对性地筛查老年患者的糖尿病并发症。
如果老年人的健康状况良好、较少伴有慢性疾病、认知功能状态完好，应该设定较低的血糖控制目标；但是对于同时患有多种慢性疾病、认知功能障碍的患者，应该设定较宽松的血糖控制目标。
2、抗糖尿病药物
抗糖尿病药物可以改善患者的高血糖、胰岛素抵抗、细胞代谢，并且可以对抗与胰岛素抵抗状态相关的组织炎症和氧化应激。此类药物也可能对大脑中的细胞代谢产生积极影响，并改善患者的认知能力。
其中，吸入式胰岛素可以通过增加脑脊液中的胰岛素浓度，从而改善患者的认知状态；二甲双胍和GLP-1RA有可能改善认知功能，降低痴呆的发生风险；磺脲类、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(dipeptidyl-peptidase Ⅳ inhibitors,DPP-4i)类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitors,SGLT2i)对认知功能可能有保护作用[1]，但目前证据尚不充分。
3、认知障碍的药物治疗
糖尿病患者认知功能障碍的药物治疗与非糖尿病患者类似。目前针对普通AD的治疗，还没有能有效缓解疾病进展的疗法，现有的治疗基本上都是对症治疗。
乙酰胆碱酯酶抑制剂(cholinesterase inhibitor,ChEI)对痴呆的所有阶段都有一致的好处，对中重度AD患者应从低剂量开始逐渐增加到高剂量并关注可能出现的药物不良反应[2]。美金刚对认知的整体好处较小，仅限于AD中度到重度阶段，ChEI和美金刚的联合治疗可能有额外的功效。
(1) ChEI：ChEI增加突触间隙乙酰胆碱含量，是目前治疗轻中度AD的一线药物，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。
多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏治疗轻中度AD在改善认知功能、总体印象和日常生活能力的疗效确切。多奈哌齐、卡巴拉汀对于治疗中重度AD也有效果。加兰他敏能显著改善血管性痴呆(vascular dementia,VaD)患者的认知、总体功能、日常活动能力和行为。
大多数患者对ChEI具有较好耐受性，部分可出现腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等不良反应。多奈哌齐的不良反应则以腹泻最为常见；克巴拉汀最常见的不良反应为呕吐，最少见的不良反应为眩晕。加兰他敏最常见的不良反应是食欲下降，最少见的不良反应为眩晕。
(2) 美金刚：盐酸美金刚主要用于治疗中重度痴呆。
美金刚可以改善患者的认知功能、日常生活能力、全面能力及精神行为症状，该药能选择性的改善一些关键认知域障碍（如语言、记忆、定向力、行为视空间能力），还可显著减缓AD患者从中度到重度的进程，有效防止全面功能和认知功能的衰退。
明确诊断为中重度AD或VaD患者，可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀进行联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐ChEI与美金刚联合使用。
(3) 中药及其他治疗药物：可以适当选用银杏叶、脑蛋白水解物、奥拉西坦或吡拉西坦等作为AD患者的协同辅助治疗药物，不过在此之前，医生应该与患者交代治疗时的益处和可能发生的风险。
4、精神症状的治疗
精神症状在痴呆患者中常见，可先于痴呆症状发生，并与tau蛋白和Aβ沉积有关；但目前没有药物被证实可显著改善痴呆患者神经精神症状。低剂量喹硫平或利培酮等非典型抗精神病药物有一定疗效，但需密切监控其不良反应。临床常用的药物还包括苯二氮䓬类、抗抑郁药和心境稳定剂等[2]。
5、功能训练与日常照护
认知干预是指通过非药物治疗手段，对认知功能障碍进行直接或间接治疗，包括认知刺激、认知康复和认知训练。
认知刺激指通过非特异性干预手段，例如手工课堂、团体任务等改善患者认知水平和社会功能。
认知康复是由医生和照顾者共同参与的一种个体化干预策略，其目的是帮助患者维持或改善日常生活功能，如穿衣、洗漱等，而非关注于提升患者在认知测试中的表现。
认知训练要求患者完成一套涉及多个认知域的标准化练习。训练内容包括记忆、注意力、解决问题的能力等，训练难度可根据受试者认知水平进行调整。
综上所述，糖尿病认知障碍的治疗与预防是糖尿病患者管理中的重要一环，旨在延缓病情进展，提升患者的生活质量。它是一个需要医护人员与患者及其家属之间多方协同管理的复杂过程。除了以上方面外，患者的心理健康也是不容忽视的，学会正确的压力管理和保持良好的社交关系对预防认知障碍来说是至关重要的。随着未来医学研究的深入，期待有更多的创新疗法应用于糖尿病认知障碍的治疗与预防中。
排版 | 麦麦
审核 | 暖暖