患者，51 岁，男性。10+ 月前诊断为食管胸中段鳞癌 cT3N1M0，给予根治性放化疗，放射剂量为 PGTV 2.0 Gy/f，共 30 f；PGTVnd 2.0 Gy/f，共 30 f；PTV 1.8 Gy/f，共 28 f。2 周后患者诉恶心、呕吐，且吞咽痛逐渐加重，仅可流质饮食，临床考虑放射性食管炎。主管医生给予 0.9% 生理盐水 250 mL + 地塞米松磷酸钠注射液 15 mg + 康复新液 200 mL + 盐酸利多卡因注射液 0.4 g + 维生素 B12 注射液 1.5 mg （每次 15-20 mL，每日 3 次，口服）。讨论点：1. 该医嘱使用合理吗？2. 放射性食管炎如何规范化治疗？放射线本身的电离作用可使食管上皮细胞损伤、坏死，在此基础上，由于食管蠕动减慢，造成有害物质通过食管时间延长，加重了这种损伤。放射线引起的食道损伤被称为放射性食管炎[1]。该患者有明确的放射治疗史，结合查体及临床表现，基本可明确诊断。
50%-70% 接受辐射的患者会在数分钟之内出现恶心、呕吐、胸痛、发热、疲倦等症状，称为前驱综合征。食管炎典型症状为咽下疼痛或胸骨后疼痛，常见于放疗后 2 周出现；严重者可出现胸部剧痛、发热、呛咳、呼吸困难、呕吐、呕血等，应警惕食管穿孔或食管气管瘘的发生[1]。放射性食管炎分级如下：
该患者放射性食管炎分级：NCI CTCAE V5 分级为 3 级，RTOG 急性放射损伤分级为 2 级。
放疗前需从治疗相关因素和患者自身因素两方面评估患者发生放射性食管炎（RE）的风险。治疗相关危险因素包括放疗技术、分割模式、剂量－体积因素以及是否联合化疗、靶向药、免疫检查点抑制剂治疗等（Ⅰ 级证据，Ａ级推荐）。自身危险因素主要包括是否合并食管糜烂、高血压、糖尿病，患者生活状态评分、营养状况，以及白细胞、红细胞或血小板水平，或罹患免疫缺陷性疾病等（Ⅲ～Ⅳ 级证据，C 级推荐）。
理想的干预措施目的包括减少 RE 的发生率和提高生活质量，同时防止营养不良发生，对于有危险因素的患者，在放疗开始时即可采用 RE 预防措施：- 放疗剂量及方式：根据患者的病情及分期，选择合适的放射治疗技术、剂量及分割模式（Ⅰ 级证据，A 级推荐）；
- 药物预防：推荐对有高危因素的患者放疗同步应用氨磷汀预防 RE（Ⅱ 级证据，B 级推荐）。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、谷氨酰胺、白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和 γ－干扰素等细胞因子也可用于预防 RE（Ⅱ～Ⅲ 级证据，B 级推荐）。
分为急性放射性食管炎（ARE）和晚期放射性食管炎（LRE）的治疗。①一般处理：给予患者饮食及体位指导，RE 患者应避免进食辛辣、粗糙、过冷、过热或过硬的食物，宜进食高热量、高优质蛋白、高维生素及低脂肪等清淡软食或半流食，有条件的患者可推荐口服营养补充（ONS)。进食后保持坐位或半卧位 1-2 h（Ⅱ 级证据，A 级推荐）。③药物治疗：轻到中度吞咽疼痛可给予表面麻醉剂利多卡因及碳酸氢钠，或庆大霉素，或维生素Ｂ12 为主配方的自制口服溶液，配合口服镇痛药物（Ⅱ 级证据，Ｂ级推荐）。其原理是抗生素可抑制炎症，减轻水肿（Ⅱ 级证据，B 级推荐）。维生素 B12 可促进消化道黏膜上皮细胞及血管内皮细胞的生长和修复，加速创面愈合（Ⅱ 级证据，Ｂ级推荐）。糖皮质激素早期可减少炎症部位充血，抑制炎性介质的产生和释放，促进受损组织修复（Ⅰ 级证据，A 级推荐）。黏膜表面保护剂（如蒙脱石散、重组人表皮生长因子、硫糖铝混悬液等）能以胶体的形式形成一层薄膜覆盖在溃疡面或炎症处，抵御胃酸的侵袭，此外还能发挥黏膜保护的作用（Ⅰ 级证据，A 级推荐）。抑酸药物能够抑制胃酸分泌，防止胃酸反流入食管，从而减轻胃酸对食管黏膜的损伤（Ⅱ 级证据，A 级推荐）。一些细胞因子，如 GM-CSF 对于 ARE 患者具有潜在的促进黏膜愈合作用（Ⅱ 级证据，B 级推荐）。④中医中药治疗：采用辨证论治、中西医结合、专病专方、中药注射液及穴位贴敷等方法治疗 ARE，能提高放疗完成率，改善临床症状及患者生活质量（Ⅲ～Ⅳ 级证据，B 级推荐）。
2）晚期放射性食管炎（LRE）
药物治疗的临床证据不足；非药物性治疗包括发生食管狭窄的患者可行食管扩张术，食管穿孔及气管食管瘘的患者可行食管支架植入术（Ⅱ 级证据，B 级推荐）。
针对该医嘱中几种药物超说明书使用方法以及《放射性食管炎的预防与治疗临床实践指南》中推荐的几种治疗药物的使用，笔者进行相关证据的查阅和论证，仅《药品超说明书使用循证评价（2015 年版）》有如下提及:
《放射性食管炎的预防与治疗临床实践指南》推荐意见中有具体药物品种推荐，但未明确药物剂型和用量，笔者进一步查阅了自制口服溶液具体配制和用法：
自制溶液配制 1：生理盐水 500 mL + 庆大霉素 24 万 u + 地塞米松 10 mg + 2% 利多卡因 30 mL；
自制溶液配制 2：1% 普鲁卡因 100 mL + 庆大霉素 16-24 万 u + 地塞米松 5-10 mg；
自制溶液配制 3：甘露醇 250 mL + 庆大霉素 24 万 u + 地塞米松 5 mg + 2% 利多卡因 5 mL + 维生素 B12 0.1 g。
以上三种自制溶液推荐用法均为饭前 10 mL 口服，其中 1% 普鲁卡因和 2% 利多卡因医院内仅有注射剂型，而庆大霉素、地塞米松和维生素 B12 有口服和注射剂型，但三种自制溶液均未明确剂型。
综合以上意见，该医嘱中几种注射剂混合用于口服且单个药物用量均偏大，值得商榷，属于超说明书中的超给药途径和超剂量用药，医生未进行超说明书用药备案流程，判定为不规范医嘱，与医生反馈交流后，表示后期予以纠正。
总之，对于《放射性食管炎的预防与治疗临床实践指南》中推荐自制口服溶液用于放射性食管炎的治疗部分比较含糊，笔者理解可以是几种药物的口服剂型，也可以是注射剂型，但笔者认为更重要的是几种药物是否可以混合？混合后是否影响药物疗效？混合后是否会产生一些严重的毒副反应？针对放射性食管炎的治疗药物和剂型较少，笔者呼吁和期待更多的药物剂型研究或更具有指导性的指南/共识来填补和规范放射性食管炎的治疗，避免潜在的纠纷或潜在隐患。[1] 杨从容，王军，袁双虎，等．放射性食管炎的预防与治疗临床实践指南 [J]．中华肿瘤防治杂志，2023，30（6）：324-332． DOI：10.16073/j．cnki．cjcpt．2023．06.02.[2] 赵志刚, 费宇彤. 药品超说明书使用循证评价（2015 年版）[J]. 中国协和医科大学出版社.