徐毓才：给女性患者做男科类诊疗，难道都是医院在“骗保”？

徐毓才

2024-09-02 17:32发布于陕西陕西省山阳县卫生健康局原副局长、资深医改专家

最近“国家医保局”官网公布了一篇《谁在给女性患者做男科类诊疗？》的文章，曝光了一个令人“匪夷所思”的现象，即：医院竟然能给女性患者做男科类诊疗？

也许为了证实没瞎说，文章同时曝光了“为女性做男科类诊疗”排名靠前的医疗机构和排名靠前的科室医生。

文章称，“前列腺磁共振成像”、“游离前列腺特异性抗原测定”这些都属于男科类诊疗项目，但近期国家医保局在大数据筛查中发现，一些女性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院，一年竟然开展了1263次此类“奇葩”的检查。各地医保部门按照统一部署，对国家医保局下发的数据线索进行逐条核查。

关于为什么会出现这些被医保认为“奇葩”的检查呢？医保认为，主要原因有四点，一是医疗机构为收费而乱开检查，二是医疗机构设立不合理套餐收费，三是医务人员医嘱模板化套取医保资金，四是参保人将本人（女）医疗保障凭证借给他人（男）冒名就医。

同时，国家医保局明确，下一步，各地医保部门将在国家医保局下发线索的基础上，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。医保认为：天网恢恢，疏而不漏。在大数据面前，一切违法违规行为都将无所遁形！

看来，医保对大数据还是相当的自信和迷信的。

那么，类似情况真的就会如医保所言，会通过大数据而消灭殆尽呢？如果找不全问题出现的所有原因，恐怕很难。

笔者分析

笔者认为，除了医保认为的医疗机构和病人原因外，恐怕还有其他一些原因，而医保部门的医疗服务价格管理责任缺失也难辞其咎。

一是医疗服务价格项目赶不上医疗技术的更新，一些临床新技术项目没有对应的收费标准，医疗机构不得已存在价格项目替代。

二是医疗服务价格改革严重滞后，很多价格与实际劳动付出极不相称，医疗机构存在套用。

三是医疗机构实施记费工作的都是兼职，比如护士长，并非财务专业人员，对于医疗服务价格项目内涵吃不准，存在记费差错。

四是医疗服务价格管理混乱，不同版本内涵不同，医保部门接管医疗服务价格定价权力后，对价格关注度不够，改革力度太小，混乱局面依旧。长期以来，我国医疗服务项目价格是“国家管项目，地方管价格”，多年以来，医疗服务价格项目规范先后出台了2001版本、2007版本和2012版，2001版本中有很多项目内涵是空白的，2012年版对项目名称、项目内涵、计价单位都进行了清楚的定义。医院在使用相关版本上造成了混乱，在医保实际管理过程中发现，不少地区医院依旧沿用了2001版本、2007版本，为医生自己解读项目内涵留下了空间。一般检查时，医保局会按照当地沿用版本来进行检查，如果遇到空白项目内涵，则优先参考最新一版。尽管2023年版《全国医疗服务项目技术规范》已经出台，项目内容包括“项目编码、项目名称（中文）、项目名称（英文）、项目内涵、必需耗材、可选耗材、低值耗材分档、基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度、人力资源消耗相对值、计量单位、特殊情况资源消耗调整系数、说明、收费票据分类、会计科目分类、病案首页费用分类”等17个要素，比较丰富，但由于目前尚未推行使用到临床中。

据悉，医疗服务定价最早是由物价局来拟定，而医疗服务项目内涵则由卫健委来制定。前者的职责为价格制定，后者负责临床内涵的制定不管价格，从而形成了管理上的交叉地带。

另一方面，医疗机构（尤其是大型医疗机构）的专家们具备很强的专业能力，他们会从“临床思维”的角度按照自己的理解进行对应的收费。这种“临床体系”与“价格体系”之间的差异导致了一部分“违规收费”的产生。从根本上来说就是临床诊疗项目和诊疗项目价格规范中内涵的不统一。这种临床诊疗体系和收费体系存在的偏差，直接折射到临床中则演化成更为直接的矛盾。

四点建议

基于此，要避免给女性患者做男科类诊疗类“奇葩”现象发生，仅仅要求医疗机构和患者怎么样怎么样可能还不行，在此建议：

一、价格主管部门深入医疗机构调研类似“奇葩”现象发生的根本原因，对症下药，而不要凭空想象，把责任一推六二五。

二、加快价格审批或备案速度，别让医疗机构做了治疗没办法收费。和医保药品目录制定一样，每年修订一次医疗服务价格项目和医疗服务项目价格以跟上医疗技术的更新的脚步。

三是加快推进医疗服务价格改革。目前很多医疗服务价格与实际劳动付出极不相称，成为医保DRG/DIP支付数据不真实的最主要原因，也是导致医疗机构亏损面加大加深，医院运营十分困难的最大瓶颈。

四是规范医疗服务价格管理，统一使用最新版本，要多建设而不仅仅只是罚款、通报。

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