作者 | 陈雪
冷凝集现象是一种当血液离体后，在环境温度低于37°C时由冷凝集素介导发生的红细胞凝集的一种现象。出现后会影响血常规、血型鉴定等血液检测结果的准确性。其中对于血常规结果来说，在低温环境下（通常<30°C），血液中的冷凝集素会造成血液中红细胞聚集，造成红细胞相关参数不准确，出现红细胞计数假性降低，而浓度（MCHC）结果假性增高[1-3]。本案例主要是介绍了1例淋巴瘤患者血液标本出现冷凝集现象的具体情况及相应的处理方法及进一步的思考。
患者男性，72岁，2023年（具体时间不详）因乏力、发热于外院就诊检查血常规时发现存在冷凝集现象，进一步检查确诊为非霍奇金淋巴瘤，进行化疗后出现骨髓抑制，于我院门诊复查血常规结果。胆囊结石病史。
实验室检查：
进行血常规检测发现WBC1.6×109/L↓、RBC2.2×1012/L↓、HGB126g/L ↓、HCT25.1%↓、MCV114.3fl↑、MCH 57.4pg↑、MCHC502 g/L↑↑↑、PLT 56×109/L↓,其中MCHC远远超出参考范围，一般此指标增高常见于乳糜血和冷凝集现象。
查看样本状态，发现样本呈现颗粒细沙状，涂片镜检瑞氏染色红细胞呈现不规则片状聚集（见图1~2），且Hb/RBC=57.3 >30：1，MCH>30pg,MCHC>380g/L,结果符合冷凝集判定标准[4]。
图1 图片可见红细胞聚集，如箭头所指存在溶解现象，可见红细胞碎片
图2
考虑为冷凝集血液样本，按照实验室纠正方法进行了37°C温箱温育30分钟立即于A仪器检测和B仪器的预稀释模式检测两种方法。
A仪器进行37°C温箱温育后进行检测，结果如下图：
图3
红细胞直方图双峰且分布宽度增大，血小板尾部抬高明显。报警信息:浑浊/HGB干扰、红细胞大小不均、红细胞聚集、血小板直方图异常。
B仪器上进行预稀释模式检测结果如图：
图4
红细胞直方图也是双峰且分布宽度增大，血小板尾部抬高明显。报警信息:浑浊/HGB干扰、红细胞大小不均、红细胞聚集、血小板直方图异常。
结果汇总如下：
经过上述检测，发现血细胞检测参数均不同程度得到改善，但是血小板计数差异巨大，进行手工血小板计数，用准确吸取20ul的全血，擦去管外余血，加入380mL草酸铵稀释液，充分混匀待完全溶血后，再次混匀，取混匀后液体冲池计数板，静止10-15分钟后计数[5]。
血小板计数结果为52×109/L。与仪器计数结果接近。
两种纠正方法均对结果有纠正作用，其中纠正后红细胞计数增多，尤其MCV、MCH、MCHC三项结果均下降明显，WBC计数和HGB结果变化不大，但是PLT结果变化差异非常巨大，从图1和图2中除了可以看到红细胞的聚集外，还有红细胞碎片（如箭头所指），可见血小板的巨大差异应该是受到了红细胞碎片的影响，从红细胞双峰和血小板的直方图尾部抬高也可看出。
1.什么是冷凝集素病？什么疾病会造成冷凝集素病?
冷凝集素综合征又叫冷凝集素病，以慢性溶血、Coombs试验阳性、冷凝集素滴度为≥1:64（4°C)为主要特征，此病是一种冷抗体型自身免疫性疾病[6]。主要是免疫球蛋白M(IgM)完全抗体，少数为免疫球蛋白A(IgA)或免疫球蛋白G(IgG)，当温度低于30°C可与红细胞结合造成红细胞聚集。
健康人体可存在少量冷凝集素，正常情况下，其效价＜1:32，不会出现与RBC的凝集反应[7-8]。研究发现当患有非特异性炎症疾病、间质性肺炎、自身免疫疾病、多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、肺炎支原体肺炎、巨球蛋白血症、肝硬化、疟疾、重度贫血等疾病时，血液中的冷凝集素效价增高，会出现原发性冷凝集素综合征[9-12]。本案例中患者患有为非霍奇金淋巴瘤，所以造成了冷凝集素综合征。
2. 常见的冷凝集纠正方法有哪些？各自有什么优缺点?
常用的冷凝集纠正方法一般有三种，分别为37°C温育法、仪器预稀释模式法、血浆置换法，三种方法有分别的优缺点。
有研究证明三种方法均可不同程度纠正实验结果，其中37°C温育法纠正率稍低但是操作简单更容易实施。预稀释法对RBC、MCH、MCHC纠正率最高，但是需要有能够开展预稀释模式的仪器才可以进行纠正实验。血浆置换法因为置换过程可能会造成WBC及PLT的丢失，可能会造成二者结果减少，但是可在没有温箱和可以进行预稀释模式检测的仪器时，对冷凝集现象进行纠正。实验室可根据实验室的条件和情况选择其中一种或多种方法进行纠正。
3. 纠正后的项目如何选择？
纠正报告中WBC、HGB、PLT结果可采用纠正前数据，红细胞相关参数如RBC、MCV、MCH、MCHC采用纠正后结果。并且从文献和本次实验结果证实仪器预稀释模式进行纠正实验的结果纠正率更高，可以优先选择。
4. 什么是非霍奇金淋巴瘤？为何会引起冷凝集？
非霍奇金淋巴瘤(NHL)有属于淋巴瘤中常见的一种，包括所有不属于霍奇金淋巴瘤的恶性淋巴瘤，临床上多表现为淋巴结无痛性的进行性的肿大或局部肿块，症状有全身性和多样性。其发病病因和机制不完全清楚，一般与感染、免疫状态、环境和饮食等有关。随着年龄增长发病率增高，且男性多于女性。
根据病变的范围及淋巴结外侵袭的程度，分I–IV期。根据其分型、分期、大小及患者年龄等定制治疗方案，以化疗为主，其他治疗方法包括放疗、靶向治疗、生物免疫治疗、造血干细胞移植等，患者应进行早起、及时、规范的治疗[13-14]。
目前通过文献可以看出具体非霍奇金淋巴瘤为何会引起冷凝集素综合征尚无定论，但是在非霍奇金淋巴瘤患者中会有1.1%-4.8%的患者会合并冷凝集素综合征。
虽然本患者并非在本院确诊非霍奇金淋巴瘤，但是根据其就诊经历，可以提醒我们在工作中需要注意总结，出现类似情况时应注意做好与临床的沟通，进行必要的进一步的检查，抓住线索找到真正病因。
参考文献
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