心肌缺血是一种常见的心血管疾病，主要是由于冠状动脉狭窄或堵塞导致心肌供血不足所致，会引起心绞痛，严重者心肌梗死。硝酸酯类药物是治疗心肌缺血的利器,可谓是心肌缺血的“救星”，是临床常用的抗心绞痛药物，主要用于缓解和预防心绞痛发作。
硝酸酯家族有三位杰出成员：分别是老大硝酸甘油，老二硝酸异山梨酯，还有老三单硝酸异山梨酯。它们虽为一家人，但各有所长，临床上使用也各有不同。因为他们为广大心血管病患者提供了及时有效的救治，人们通常称呼他们“硝大夫”。当地有一顺口溜：“硝家医生多，一坐一大桌；叫声硝大夫，不知哪一个？”
硝酸酯家族三位医者医术精湛，远近闻名，他们都擅长治疗心肌缺血，但它们之间有什么不同呢？下面一一为你解答。
第一位医师是硝酸甘油，他是硝酸酯家族的老大哥，已经在临床应用中使用了很长时间。他是治疗冠心病伴心绞痛的经典药物之一。硝酸甘油的特点是起效快，但作用时间短暂，适合用于急救时应用。它能够迅速扩张血管，改善心肌的血液供应，常常被用来缓解急性心绞痛发作。当患者出现心绞痛时，我们让他们坐下来，把硝酸甘油放在舌下含服（站立时可能导致晕厥，躺下时可能加重心脏负荷）。重要的是要让患者把硝酸甘油含在舌下，不要吞下去。在心绞痛发作时，可以每5分钟含服0.3～0.6 mg的硝酸甘油，直到症状缓解为止。在15分钟内，含服的最大剂量不超过1.2 mg。如果是心绞痛，舌下含服硝酸甘油1～3分钟后，胸痛应该完全缓解。但如果患者已经发生心肌梗死，硝酸甘油是无效的，甚至可能加重症状，这时候建议立即就医。
第二位医师是硝酸异山梨酯，我们称他为“小有所为”。硝酸异山梨酯的生物利用度约为20%～30%，它的半衰期大约为1小时，药效较弱，主要作用是通过肝脏代谢产生的5-单硝酸异山梨酯。与硝酸甘油相比，舌下含服硝酸异山梨酯的作用更持久，可以预防心绞痛长达1小时。因为双硝酸酯需要在肝脏内转化为单硝酸酯，所以硝酸异山梨酯的起效时间比硝酸甘油要慢一些。但是，一旦口服了硝酸异山梨酯，它的作用时间可以持续几个小时，能够在较长的时间内预防心绞痛发作。
第三位医师是单硝酸异山梨酯，他是硝酸酯家的老幺，是较新一代的硝酸酯药物。它的作用时间较长，胃肠道能够完全吸收，生物利用度接近100%。但是由于起效慢，半衰期较长，所以口服制剂是理想的口服药物。长效硝酸酯类药物不适用于急性心绞痛发作，但适用于慢性长期治疗。
这三位“硝大夫”各司其职，但都是心肌缺血患者的“守护神”，发挥着不可或缺的重要作用，他们各自的特点总结见表1。
古人行医，强调道德修养，注重“精”“诚”二字。他们世代相传，传闻中有一个世袭的秘方，便有青年医者前来拜师学艺，询问硝酸酯家族的治疗秘方，老大（硝酸甘油）淡淡地说了一句“无他，唯偏心给药也”。
青年医者疑惑“我们日常所熟知的给药方法或途径有很多，听说过口服、肌注、静滴等用法，却不常听到‘偏心给药’的用法，到底什么是偏心给药？是多给还是少给？”
老二解释道：“所谓‘偏心给药’并非指药物剂量的多寡，而是根据心脏耐药性和负荷情况，在一天之内给药的时间分布有所侧重，达到偏心给药的效果。具体而言，就是将硝酸酯类药物的给药时间安排在白天，以满足患者日常活动时对抗心绞痛的需求“。
正如二哥单硝酸异山梨酯所解释的那样，心绞痛患者的发作多发生在日间活动时段，采取偏心给药法可以很好地预防和缓解这一时段的症状。同时，由于硝酸酯类药物连续使用48～72 小时后会产生耐药性，在夜间给药空白期可以辅以其他类型的抗心绞痛药物，避免耐药现象的发生。
硝酸酯的耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题。任何剂型的硝酸酯连续应用24 h后可发生耐药，一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用必须采用偏心给药方法，保证提供每天8～12 小时的无硝酸酯或低硝酸浓度期，期间可加用β受体阻滞剂等预防心绞痛反跳的发生。避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法见表2。
最后，老三出来补充道：“每个患者的病情和耐受性存在一定差异，并非一刀切。应根据具体情况，为患者量身定制合适的偏心给药方案，或采取联合用药等措施，从而达到个体化、精准化的治疗目标，方为良方。”
来求教的青年医者谨志恳诚，一一领受。答曰：“医者传道，术业有专攻，但最根本的，莫过于‘心诚’二字。”三位医者相视而笑，对青年学徒竖起大拇指。硝酸甘油沉声道：“偏心给药这秘方，乃是祖师历经沧桑，积累数代心得，你若能领会其中精髓，日后必将成为一代名医。唯有慎独虚心，与病患同体共怀，心诚则方得心达。吾辈衰朽将至，惟愿子孙后学，继往开来，医德医术，永传不绝！”
作者简介
颜少伟 主管药师，晋江市医院（上海市第六人民医院福建医院）药学部。研究方向：医院药学、临床药学。