判例︱违反“首诊负责制”监护不力，患者离院死亡医院承担70%赔偿责任

医脉通儿科

2024-08-27 18:00发布于上海医脉通儿科官方账号

裁判要旨

本案中，没有发现患者不配合治疗的语言和肢体动作，也未见到医生对患者开具检查单和处方的行为，更未发现对其做进一步检查和治疗的行为，同时也未发现患者拒绝治疗的书面材料，为此不能证明患者拒绝治疗。因此，医院违反了《医疗质量安全核心制度》中的首诊负责制度。

患者：李某某，女

医方：青海省西宁市某医院

2022年12月某日晚，患者李某某因经济纠纷服用大量安眠药欲自杀，家属报警后，110出警将李某某送至某医院急诊科抢救。

急诊科医生接诊后，民警告知患者服用了约40多片阿普唑仑，家属陈述服用了约30多片安眠药，医生进行简单询问后告知需要洗胃，当班护士穿起一件一次性手术衣等，着手准备诊疗措施。

期间，接诊医生陈述“我见过一个吃了20多片，睡了两天就好了……”，与此同时，患者亦多次起身欲从平板推车下地。

随后医院急诊大厅又进入其他患者，接诊医生即开始对该患者进行询问并在电脑上开具检查单，护士亦未再对患者采取下一步诊疗措施。

期间，患者再次起身并下地，在家属搀扶下离开急诊大厅，但接诊医生及护士均无任何阻拦行为。

次日中午，家属发现患者情况异常，于13时57分拨打120，120到达现场时患者已无生命迹象，于14时33分拨打110报警电话。

后经家属和医院协商委托鉴定，鉴定意见书载明“死者体内检出阿普唑仑成分，血液中阿普唑仑含量为0.50ug／ml”， “被鉴定人系因阿普唑仑药物中毒死亡”。

家属认为，医院在对患者诊疗过程中只进行了简单的病史采集，未按规定进行体格检查、实验室检查，也未观察监护和治疗，从接诊到患者离开均没有进行书面病史记录，存在过错。

后家属向法院提起诉讼，请求判令医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、司法鉴定费、精神抚慰金等计70余万元。

一审法院审理过程中，委托进行医疗损害司法鉴定，鉴定意见书载明“本案中医院急诊科在患者阿普唑仑中毒的急诊诊疗过程中，只对患者进行了简单的病史采集，未按规定进行体格检查、实验室检查，同时也未观察监护和治疗，从接诊到患者离开均未进行书面的病史记录，违反了18项医疗核心制度中的首诊负责制。诊疗过程存在过错，该过错与患者损害后果之间存在因果关系，参与度评定为56％-95％”。

一审法院认为，医院在为患者诊疗过程中存在较大过错，应当依法对相关损害后果承担相应的赔偿责任。但是另一方面，患者家属均为成年人，应当对服用大量安眠药物的损害后果具有一定认知，但却在患者离开医院时未进行积极劝阻，甚至带其离开；回家后亦未尽到谨慎勤勉的看护义务，直至次日中午才发现患者情况异常，过于疏忽大意，对损害后果的发生亦具有一定过错。医院接诊医生作为专业的急诊科医生，在患者及家属在场的情况下陈述不恰当的语言，肯定会对家属判断相关损害后果产生不良影响。

综上，根据鉴定意见及上述事实，一审法院酌情确认医院承担70％的责任比例，判决医院赔偿患者家属各项损失共计63.25万元。

家属不服一审判决，称，医生陈述“我见过一个吃了20多片，睡了两天就好了……”，正因为充分信任接诊医师，在听取其意见后才带患者回家休息。

家属认为医院存在较大医疗过错，并且医院作为省内大型综合性医院是一家专业医疗机构，其对患者的注意义务明显高于一般人，应当增加赔偿比例，遂提起上诉。

医院亦不服一审判决，称接诊医生曾多次要求患者在病床上等候检查，已尽到相关义务。此外，患者是在家属陪同下从急诊大厅离开，家属作为成年人应当对服用大量安眠药物的损害后果具有一定认知，但其却在患者离开医院时未进行积极劝阻，甚至带患者离开，对患者的死亡具有重大过错。患者服用大量安眠药是致其死亡的直接原因，医院的诊疗行为并不是导致患者死亡的重要因素，一审法院认定医院承担70％责任明显过重。

二审法院认为，司法鉴定机构作出鉴定意见时已经考虑了患者服用大量药物、在家属陪同下离开急诊大厅等情况。同时，一审法院在认定责任比例时也明确对家属的过错有所考量。

上述鉴定意见就医院的过错对患者的损害后果参与度评定为56％-95％，一审在此区间内认定医院承担70％赔偿责任并无不当。

二审法院遂判决，驳回患者家属和医院的上诉，维持一审判决。

【医案说法】

医疗机构的主要职责在于救死扶伤，其对危急重患者应当采取积极主动的诊疗行为，而不能消极应付。

“首诊负责制”是医疗质量核心制度之一，在实行首诊负责制时，医院、科室和医师三级都有各自的责任。医院方面，对于可以为其提供治疗条件的病人必须接诊，对于一些危重症、马上危及生命的病人必须进行抢救；科室方面，对于所发疾病符合本科室治疗范畴的必须负责；医师方面，首位接诊的医师应对其负责到底，必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

本案中，没有发现患者不配合治疗的语言和肢体动作，也未见到医生对患者开具检查单和处方的行为，更未发现对其做进一步检查和治疗的行为，同时也未发现患者拒绝治疗的书面材料，为此不能证明患者拒绝治疗。

因此，医院违反了《医疗质量安全核心制度》中的首诊负责制度。

此外，药物的中毒剂量及血药浓度峰值在人体内的时间，作为急诊科医生应该是熟知的，并不应以患者的意识来界定药物中毒，即便当时患者还没有出现任何中毒的临床学表现也应引起重视，进行洗胃、输液等治疗，同时应留院观察，进行系统的体格检查以及意识状态、瞳孔大小等密切的观察。

本案中，医务人员在已知患者服用药物的名称和剂量的情况下，未对患者采取进一步医疗行为。患者意识已经出现嗜睡状态，却没有引起接诊医生的重视，在患者离开医院时没有对其及家属进行书面告知放弃治疗的风险及后果。

因此，医院在对患者的诊疗过程中存在违反中毒病人救治具体规定的过错。

来源：李某某家属与青海省西宁市某医院医疗损害赔偿责任纠纷一案（版权归原作者所有，如有侵权请联系删除）