作者 | 林汉杰1 焦营营2 郑忠信2 李珍2
单位 | 1.佛山市妇幼保健院检验科，2.南方医科大学南方医院血液科
B淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病（B lymphoblastic leukemia/lymphoma ，简称B-ALL）是B细胞系的原始细胞肿瘤，可以侵犯骨髓和外周血，并且累及组织，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集，从而抑制正常造血，导致贫血、血小板和粒细胞减少。
ALL诊断采用MICM（形态学、免疫学、细胞 遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用2022版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类[1]。B-ALL是结合了多参数流式细胞术免疫分型的诊断，最低诊断分型为参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）标准，同时应除外混合表型急性白血病。
在B-ALL的诊断和治疗中，CD19作为非常重要的B细胞标志物，其在B细胞肿瘤中的表达高度保守，阳性率可高达99%,常和CD22，CD10，CD79联合诊断B-ALL。CD19是B细胞表达的一种CD分子，属于Ig超家族，它广泛表达于所有B细胞系，包括恶性B细胞，在B-ALL中，由于白血病细胞主要来源于B细胞系，这一特点使得CD19成为B-ALL诊断和治疗中的一个重要标志。
本病例在B-ALL诊断中，非常罕见地出现了阴性，通过回顾统计2020年至今本院的近500份ALL病例中，B-ALL约占ALL 86%，而初诊时CD19阴性即被诊断为B-ALL约仅占0.2%，CD19阴性会导致B-ALL免疫表型诊断和微小残留病灶MRD监测的误判，对病人有不可估量影响。目前，国内还未见有初诊CD19阴性的B-ALL完整病例报道。
细胞海中起波澜，CD19转阴惊四座。
医者眉头紧锁时，心中犹有未知深。
患者，女，52岁，因“头晕、乏力3周，皮肤瘀斑2周”入院。
体温：36.7℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：112/67mmHg。
贫血貌，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态一般。皮肤黏膜无黄染，四肢及胸腹部皮肤可见多发瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结检查未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音及额外心音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。
血常规：WBC 2.84×109/L(↓),HGB 88g/L(↓),PLT 10×109/L(↓)；
凝血：D-Dimer 27.81mg/L(↑) FEU,APTT 18.5秒（↓),TT 21.4秒（↑),
血清生化：脂肪酶 Lipase 69U/L，肌酸激酶 CK 20U/L,a-羟丁酸脱氢酶 HBDH 402U/L，乳酸脱氢酶 LDH 462U/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶 ALT 92U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 AST 62U/L，总蛋白 TP63.4g/L。
查粪常规、尿常规、术前四项、前-脑利尿肽、肾功能、胰腺炎血二项、自身免疫性肝病四项、自身抗体均无明显异常。
53种融合基因筛查：阴性。
血常规（见图1）：三系减低。
图1：血常规报告
血清生化（见图2）：肝功能受损。
图2 血清生化结果
外周血（见图3-4）：白细胞数明显减少，淋巴细胞为主，原幼稚淋巴占42%，形态同骨髓，血小板罕见。
图3 外周血涂片，瑞姬氏染色（×1000）
图4 外周血涂片，瑞姬氏染色（×1000）
POX结果（见图5）：阴性。
图5 过氧化物酶（POX）细胞化学染色（×1000）
PAS结果（见图6）：阳性率50%，积分值100。
图6 过碘酸雪夫（PAS）细胞化学染色（×1000）
骨髓报告：淋巴细胞占97%异常增生，其中原幼稚淋巴细胞占87%（见图7-10），此类细胞胞体大小不一，呈圆形、椭圆形；胞浆量少，染色，边缘可见毛刺状、拖尾状，浆内可见空泡：胞核类圆形，可见切迹、扭曲、折叠及核逸出；核质粗糙聚集，核仁显隐不一。可见涂抹细胞。见图11。
图7 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）
图8 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）
图9 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）
图10 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）
图11 骨髓报告
骨髓结论意见：ALL可能性大。
在本次BM样本中，免疫分型结果如下（见图12）：
图12 流式免疫分型报告
病态细胞主群P3约占全部有核细胞的36.51%，呈CD45阴性至弱阳性，SSC值较小，考虑为异常幼稚B淋巴细胞。该群细胞表达 CD10,CD20,sCD22,HLA-DR,cCD79a,cCD22,cTdT,cCRKL分化抗原；有少量的CD5分化抗原表达；基本无以下sLambda,sKappa,CD13,CD33，CD34，CD117,CD11b,CD15,CD16,CD56,CD7,CD1a,
sCD3，CD8，cMPO，cCD3分化抗原表达。
流式免疫分型结论：考虑B淋巴细胞白血病（B-ALL)
FISH结果：
1. P16基因缺失阳性细胞占80%；
2. 杂交信号可见EPOR,PDGFRB呈现低比例断裂重排阳性，比例小于3%；
3. 余未见异常杂交信号。
二代测序：ASXL1 c3692C>T (45.17%),TET2 c.5284 A>G(53.42%)。
患者老年女性，头晕、皮肤瘀斑和无肝脾淋巴结肿大。血常规提示HB、PLT、WBC三系减少，中度贫血。血涂片复核可见原始细胞，生化检查示肝功能失偿；凝血检查示D－二聚体升高。患者三系减少原因除急性白血病外，还有可能是再生障碍性贫血、急性造血功能停滞、MDS、PNH和免疫性或感染性等，可通过骨髓形态等相关检查逐一排除。
该患者骨髓中原幼稚淋巴细胞占87%，POX阴性，PAS粗颗粒状阳性，符合典型的ALL形态及细胞化学染色表现，考虑为ALL可能性大，此细胞形态和CD19阳性表达的B-ALL无特征性差别。
在流式常规急性白血病分型中，CD19作为B系非常重要且比较特异性指标，但本案例CD19阴性仍考虑为B-ALL，原因如下：（1）该患者不表达T系主要白细胞抗原，如cCD3, sCD3， CD7，排除急性T淋巴细胞白血病；（2）不表达髓系主要白细胞抗原如cMPO,CD117，排除髓系白血病可能；（3）不表达sLambda和sKappa分化抗原，表达cTdT，CD10,CD20,sCD22,cCD22，cCD79a，考虑该群细胞仍为幼稚B淋巴细胞，符合急性淋巴细胞白血病（B-ALL）。
有关此B-ALL患者中CD19阴性的原因机制未明，可能有：
（1）该患者体内存在早期淋巴细胞前体细胞(ELP)，其是一种未成熟的、通常会发育成B细胞的免疫细胞类型[2]，而CD19在ELP细胞中是不表达的（见图13）；
图13 CD19在造血细胞不同阶段的表达
（2）肿瘤细胞可以通过可变剪切影响CD19的靶点识别，导致CD19 表达的丢失，从而造成免疫逃逸[3-4]；
（3）CD19特异性嵌合抗原受体或抗体刺激通过促进CD19蛋白降解可导致 CD19 表达的丢失[5]；
（4）CD19基因如纯合错义突变，因高度保守的色氨酸在IgSF结构域的正确折叠或稳定性中的关键作用，其突变导致色氨酸变为半胱氨酸（W52C)，会使B细胞受体信号缺陷[6]。
CD19抗体往往稳定表达于B-ALL，其作为靶点的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）细胞治疗时，具有非常高的缓解率[7]，但该患者肿瘤细胞出现CD19靶点阴性，使其不适用CD19-CAR-T治疗[8]，并且加大对治疗后期MRD的监测难度。
该患者实际化疗方案为VCR 2mg d1，CTX 1.6g d1，Pred 60mg d1-24，利妥昔单抗0.6g d11。骨髓抑制期出现发热，予抗感染治疗后体温恢复正常。化疗后患者血小板逐渐上升，骨髓抑制逐渐恢复，一般情况可，嘱患者出院后继续口服泼尼松完成本次化疗。
CD19阴性给B-ALL的流式细胞术诊断带来一定挑战。在传统的流式细胞仪检测中，CD19是B细胞的一个重要标记物。当CD19阴性时，检验人员需要依赖其他B细胞标记物如CD22、cCD79a、CD24、CD10等进行综合判断[9]。该患者在骨髓形态上，和CD19阳性表达的B-ALL的骨髓象无特征性表现。
CD19阴性在B-ALL可能与该患者体内存在早期淋巴细胞前体细胞、肿瘤细胞的可变剪切、CD19蛋白降解和基因的特定突变有关。这些生物学因素增加了B-ALL流式细胞术诊断、疾病治疗和预后MRD检测难度。需要综合结合流式细胞术、骨髓穿刺及活检等MICM手段便可准确无误地诊断B-ALL，救病人于水深火热中。
在目前免疫治疗ALL盛行的时代，在发现CD19转阴后，可以考虑采用其他针对B细胞的其他免疫治疗方法，如CD20单抗[10]、CD22CAR-T[11]等。
针对CD19阴性的B-ALL患者，可以通过基因测序等技术深入探究不表达CD19原因，还可寻找其他潜在的靶点或开发新型免疫疗法，以弥补CD19阴性表达所带来的治疗局限。通过建立多参数监测体系，结合多种标记物和临床指标综合评估患者的疾病状态，以提高监测的准确性和灵敏度。
B急淋病寻常现，今日案例却异变。
CD19阴性显幽玄，CD19阳性记心间！
流式标记虽异变，医者深思探新径。
创新疗法仍可破，智慧光芒照病田！
参考文献
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