俞云松教授：CRO感染精准治疗新举措，我国抗微生物药物敏感性临床折点的制定与临床价值

编者按：近年来，以碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）为代表的细菌耐药问题日益严峻，对全球公共卫生构成重大挑战。为此，我国积极应对，成立了国家药敏专委会（ChinaCAST），致力于抗微生物药物敏感性折点的研究与标准制定。经过专家们的共同努力，我国首个“抗菌药物体外药敏中国临床折点”得以发布并更新，这不仅是我国自主制定抗菌药物临床折点标准的重要里程碑，更是对全球耐药治理的积极贡献。本期，《感染医线》特邀浙江省人民医院俞云松教授深入探讨CRO感染的诊疗现状及其面临的挑战，以及我国临床折点对于指导抗菌药物合理应用的重要作用。

碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）感染已成为当前临床抗感染最为棘手的“超级耐药菌”感染问题，其所导致的感染病死率极高。这一现状主要是由两大原因导致的：首先，现有诊断技术尚未能及时、准确地识别出CRO感染，导致临床治疗决策的延迟；其次，由于可用的抗感染药物选择有限，临床在初始经验性治疗阶段难以制定出恰当的治疗方案，包括药物选择和剂量的确定，进一步加剧了有效治疗的延误。这两个因素共同导致有效治疗的推迟，从而成为患者病死率高的关键原因。因此，迫切需要改进诊断技术，并研发更多针对CRO感染的有效药物，以降低患者病死率，改善患者预后。

面对新出现的耐药菌，研发新的抗菌药物无疑是重要的解决方案之一，尽管预防其出现更为理想，然而一旦发生感染，有疗效好的抗菌药物就显得至关重要。以CRO感染为例，目前治疗主要使用由头孢他啶-阿维巴坦、替加环素和多黏菌素三种抗菌药物，就是大家常说的“三剑客”。新型氟环素类抗菌药物依拉环素比替加环素有更强的抗菌活性、更高的组织浓度和更低的副反应发生率，展现出了其临床优势。

此外，在既往的临床实践中，我们确实面临着缺乏国内临床折点标准的问题，尤其是替加环素折点的临床应用方面。参考美国食品药品监督管理局（FDA）自2005年以来一直未调整的折点标准来指导替加环素的使用，可能无法准确反映国内临床分离菌株对药物的敏感性，尤其是在考虑到替加环素在血清和肺泡上皮衬液中分布浓度不理想，以及FDA标准与欧洲药敏试验委员会（EUCAST）标准存在较大差异的情况下。

随着细菌耐药性的不断演变，临床折点标准也需要进行相应调整，以确保其能够准确反映细菌对抗菌药物的敏感性，确保患者获得安全、有效的治疗。EUCAST在刚刚更新的2024年版的欧洲药敏文件中提到抗菌药物的临床折点是预测临床疗效的重要参考；当无临床折点时，建议用最适合的方法检测细菌的MIC值，可结合流行病学折点（ECOFF），最后提出药敏建议。ECOFF不能直接预测临床疗效，但可以作为抗感染治疗效果评估的参考。EUCAST对替加环素折点的调整过程表明，不合理的折点标准无法指导临床治疗，导致患者无法获得预期的治疗效果。也进一步说明基于新的临床和微生物数据动态调整折点有重要临床意义。因此，我们有必要重新审视现有的标准，特别是美国FDA制定的供药物审批所用，但药物上市后一直未作调整的折点。

近年来，为遏制微生物耐药，我国采取了一系列重要举措，我们也越来越认识到制定科学合理的抗微生物药物敏感性试验规范以及敏感性折点的重要性。为贯彻落实《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》，国家卫生健康委于2021年9月决定组织开展临床抗微生物药物敏感性折点研究和标准制定工作，并于2022年6月批准成立国家卫生健康委临床抗微生物药物敏感性折点研究和标准制定专家委员会（简称：国家药敏专委会，ChinaCAST）。通过众多国内临床微生物学、临床药理学、临床感染病学等各领域专家的共同努力，ChinaCAST的工作取得了多项重要进展，包括确立依拉环素的临床折点，以及确立去甲万古霉素对葡萄球菌的ECOFF、确立西他沙星和头孢噻利的ECOFF等。这无疑将对指导我国抗菌药物的合理应用、改善患者预后和防控细菌耐药产生重要影响。

依拉环素中国临床折点的确立可以帮助临床更加准确地开展抗感染治疗。在临床实践中，微生物实验室可先根据我国临床折点标准进行体外药敏试验，随后临床医生再结合药敏结果与药物的PK/PD特点等，合理确定目标治疗方案。“精准治疗”不仅能提高治疗效果，还能减少耐药性的发生。因此，抗感染相关领域工作者应高度重视我国临床折点的实施，并在药敏结果的指导下制定更为精准合理的给药方案，以更好地为患者提供安全、有效的抗感染治疗。

以往，国内临床抗感染诊疗主要参考EUCAST或美国临床和实验室标准协会（CLSI）等国际标准。不可否认，这些标准在临床实践中的确发挥了重要作用。然而，我们必须认识到，由于不同地区流行的病原菌及其药敏特性存在差异，人种的不同也会影响药物代谢、分布等，这使得欧美标准有时并不能完全适用于我国的临床环境。此外，从相关研究及国外折点标准变迁也可以看出，折点标准与时俱进对临床抗菌药物PK/PD达标率提高具有重要作用。

为了更精准地指导我国细菌感染患者的临床用药，我们需要基于国内流行菌株的特点和病原菌的耐药性等因素，并结合充分的微生物学疗效及临床疗效数据，制定具有我国自主知识产权的药敏折点标准。ChinaCAST制定并发布了首个“抗菌药物体外药敏中国临床折点”，这一标准的制定，填补了国内在药敏折点领域的空白，具有重要的临床价值。它使得微生物实验室能够出具更具指导意义的药敏报告，临床医生能够为患者选择更为恰当的抗菌药物种类和剂量，从而提高治疗效果并减少不良反应的发生。此外，这一标准的实施，有助于推动中国抗菌药物合理使用，降低耐药性的发展速度，保障公共卫生安全。依拉环素中国临床折点的制定过程为其他抗菌药物树立了一个良好的标杆，未来随着这一标准的不断扩充和完善，我们有望看到临床治疗的个体化和精准化水平得到进一步的提升，为患者提供更为安全有效的治疗。

拥有我国自己的临床折点后，对于指导临床合理用药将起到巨大的推动作用。如果折点数值准确，那么当药物对病原菌显示为敏感时，常规的用药剂量（如依拉环素1 mg/kg q12h，在肺部和腹腔等浓度比较高的感染部位），通常能够达到预期的治疗效果。

然而，临床折点的准确性和适用性仍需通过临床实践进行验证。因此，希望全国各地的医疗机构能够密切关注中国标准的实际应用效果。如果按照该折点判断为敏感，并按照规定剂量用药，最终临床效果也令人满意，那么这就说明该折点是可靠的，且能够真实反映当前的细菌耐药情况。未来，ChinaCAST还将不断推进临床折点的完善和优化工作。

期待大家能够充分利用这一临床折点来指导临床用药，并通过实践来评估其准确性和有效性。这将有助于不断改进和完善临床折点，为临床用药提供更加科学、精准的指导。

面对CRO感染的严峻挑战，我国在抗菌药物敏感性折点研究领域取得显著进展。ChinaCAST的成立和首个中国临床折点的发布，标志着抗菌药物合理应用的科学指导迈入新阶段。依拉环素临床折点的确立，为临床实践提供了更精准的指导，有助于提高治疗效果并降低耐药性发展。随着临床折点的不断优化，抗菌药物的个体化和精准化治疗水平也将得到进一步提升，从而为患者带来更多治疗获益。

感染病学教授、主任医师

浙江省人民医院副院长

浙江大学求是特聘医师

浙江省卫健委领军人才

中国医药教育协会感染疾病专业委员会主任委员

中华医学会细菌感染与耐药防治专业委员会副主任委员

浙江医学会细菌感染和耐药防治专业委员会主任委员

国家卫健委抗菌药物合理应用和耐药评价专业委员会副主任委员

浙江省微生物技术与生物信息研究重点实验室主任

中华预防医学会医院感染控制委员会常务委员

中华医学会感染病学分会常务委员

浙江省预防医学会医院感染控制专业委员会主任委员

浙江省医学会感染病专业委员会副主任委员

以第一作者和通讯作者发表SCI收录论文145篇

先后主持国家自然科学基金7项(重点项目2项)