引言
过去的二十年间，肺叶切除及系统性淋巴结清扫已成为早期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准手术方式。然而，由于肺癌筛查工作的广泛深入，肺部结节的检出数量显著增加，直径 ≤ 2 cm 早期肺癌的检出比例正在逐步提高。在此背景下，是否仍需对这一患者群体进行肺叶切除，成为了近年来「减法」治疗理念探讨的重要方向[1]。楔形切除术和肺段切除术是亚肺叶切除的两个主要形式。本文针对这两个概念的定义、适应症、操作要点进行综合阐述，旨在与读者一同交流学习 !
早期肺癌手术切除概念的演变历史
自从早期 NSCLC 采取手术治疗以来，最佳手术切除范围经历了多次重大调整。20 世纪初，全肺切除术被认为是 NSCLC 治疗的唯一选择。但是，由于全肺切除术有较高的并发症发生率和死亡率，20 世纪 60 年代，肺叶切除术逐渐开始成为早期 NSCLC 的手术治疗方式。近年来，随着 CT 筛查的普及，越来越多的早期肺癌被发现。在此基础上，一些非随机研究扩大了亚肺叶切除术的适应证，包括小的、外周的、淋巴结阴性的肿瘤。
两项的前瞻性随机试验 CALGB140503[2]和 JCOG0802/WJOG4607L2[3]改变了早期 NSCLC（≤ 2 cm、外周、淋巴结阴性）的标准治疗方法。
CALGB140503 试验招募了来自 83 个机构的 697 例患者。外周型临床分期 T1aN0 的 NSCLC（肿瘤 ≤ 2 cm）的患者在病理证实为淋巴结阴性后，按 1:1 的比例随机接受亚肺叶切除术或肺叶切除术。在 340 例接受亚肺叶切除术的患者中，59.1% 的患者接受了楔形切除术，37.9% 的患者接受了肺段切除术。经过 7 年的中位随访期，该研究证实，在无病生存期方面，亚肺叶切除术不劣于肺叶切除术。此外，两组之间的总生存率具有可比性。JCOG0802/ WJOG4607L 试验显示[3]，在 5 年总生存率方面，肺段切除术优于肺叶切除术，同时在周围型 ≤ 2 cm 的 NSCLC 中保持同等的无复发生存期。
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南认为[4]，亚肺叶切除术的适应证主要包括肺功能比较差或者其它严重合并症导致不能耐受进行肺叶切除、位于肺实质外侧 1/3 及病变直径 ＜ 2 cm 的周围型早期肺癌，包括原位癌和微浸润癌。我国专家学者对于亚肺叶切除的适应症按照良性和恶性分为两大部分[5-7]。
良性病变只局限于某一个肺段的良性肿瘤。恶性肿瘤包括心肺功能差，不能耐受肺叶切除、术中需要切除便于进一步进行病理诊断、肺内多发病变，需要同时切除的患者。患者如果需要将来再次手术，也可以考虑行亚肺叶切除。
亚肺叶切除主要可分为楔形切除术和肺段切除术。两者之间存在众多不同。
图 1. 楔形切除和亚肺叶切除的示意图[8]
肺段切除术
肺段切除术的定义：
肺组织按照支气管和血管的走行，可在解剖学上分成不同的肺叶，每个肺叶可以进一步人为分成若干肺段。肺段切除术就是切除有病变的某些肺段，保留该肺叶其余的正常肺组织的手术，是对受累支气管肺段进行解剖性切除。如病变在上叶尖段或尖后段，可作尖段或尖后段切除，保留前后段或前段。肺段切除术通常被认为在肿瘤学上更具优越性，因为它能够沿段间平面分离实质，对边缘和淋巴结进行更彻底的评估。
图 2. 简单及复杂肺段切除的示意图[9]
肺段切除术的适应症：
肺段切除术的操作要点：
手术过程中在全麻下分别显露出对应肺段的动脉、静脉、段支气管，进行结扎或缝扎后切断。在段平面显露方面，可采取膨胀萎陷法或者荧光胸腔镜等方法进行显露。裁剪时需要保证余肺的舒展性，确保余肺可充分复张。
楔形切除术
楔形切除术的定义：
肺楔形切除术也称为肺部分切除术，是指对肿瘤进行非解剖切除，也是局限性肺切除的常用术式。肺楔形切除是肺切除手术中损伤最小、范围最少、恢复最快的一种，且能够更好保留肺功能。
图 3. 楔形切除示意图[10]
楔形切除术的适应症：
楔形切除术的适应症是部分周边性肺结核球、周围型肺良性肿瘤、性质未定的肺结节病变或难以明确诊断的肺间质病变、孤立的肺转移瘤或者多发性肺结节以及心肺功能较差不能耐受开胸手术的一些周围型肺癌。一般来说，靠近肺周边的小结节、良性病变，或肺癌早期性病变，可以进行肺楔形切除。
楔形切除术的操作要点：
手术过程中在全麻下于肺边缘孤立性病灶的两侧钳夹后切除，之后用交锁间断褥式缝合法关闭肺残面。操作相对简单，易于掌握，创伤小。
总结