糖皮质激素是临床中使用较为普遍的一类免疫抑制剂，而免疫检查点抑制剂（ICIs）的免疫相关不良反应（irAEs）的处理和治疗在很大程度上依赖于糖皮质激素的使用。除甲状腺功能减退症和其他内分泌 irAEs 将激素作为补充治疗外，糖皮质激素是大多数免疫治疗相关 irAE 的主要治疗药物。本文来探讨一下糖皮质激素在免疫治疗过程中的用法用量和注意事项。临床上应该根据毒性分级来判断是否使用糖皮质激素，以及使用激素的剂量和剂型，G1 一般不推荐使用糖皮质激素；G2 的毒性一般选择口服的糖皮质激素制剂，如对于瘙痒等对生命威胁不大的毒性，G2 时也可暂不使用糖皮质激素；G3 时才使用 0.5~1 mg/（kg·d）的泼尼松。不过，有时由于严重毒性来势凶险，例如心脏、肺、肝脏和神经系统毒性，要首选高剂量静脉滴注糖皮质激素，严重的可选用 500-1000 mg/d 的甲泼尼龙冲击治疗。
虽然说大部分情况下，可以根据表 1 的总原则来处理 irAEs，但笔者翻阅《中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南（2023 年）》（以下简称「CSCO 指南」）发现，针对某些情况下的毒性管理还需具体情况具体对待。基于此，笔者总结了《指南》中所有关于糖皮质激素（包括外用糖皮质激素）使用的推荐及注意事项以供大家参考（见下文）。
图 1. CSCO 指南注释
▶1.使用糖皮质激素要及时，延迟使用（> 5 天）会影响部分 ICIs 相关毒性的最终处理效果，例如腹泻/结肠炎。为防止毒性复发，糖皮质激素减量应逐步进行（> 4 周，有时需要 68 周或更长时间），特别是在治疗免疫相关性肺炎和肝炎时。建议根据受累器官的缓解情况及炎性标志物的变化逐渐调整剂量。▶2.皮疹时推荐局部短期使用强效糖皮质激素，而不是长期使用弱效糖皮质激素，皮肤外用糖皮质激素软膏的强度依赖于糖皮质激素的类型和其浓度：- 常见的强效糖皮质激素软膏：丙酸倍氯米松 0.025%、丙酸氟替卡松 0.05%、糠酸莫米松 0.1%、氟轻松 0.025%、氯氟舒松 0.025%、戊酸倍他米松 0.05%；
- 常见中效糖皮质激素软膏：醋酸波尼松龙 0.5%、醋酸地塞米松 0.05%、丁酸氯倍他松 0.05%、曲安奈德 0.025%、丁酸氢化可的松 1%、醋酸氟氢可的松 0.025%、氟轻松 0.01%。
▶3.不使用糖皮质激素的 irAE 包含：皮肤毛细血管增生症（RCCEP）、甲状腺功能异常、高血糖、再生障碍性贫血、无症状性淀粉酶/脂肪酶升高、溶血性尿毒症综合征（HUG）、静脉血栓栓塞症（VTE）；G2 推荐使用注射甲泼尼龙的 irAEs 包含：急性胰腺炎、肺毒性（肺炎）、炎性关节炎、吉兰-巴雷综合征（GBS）、无菌性脑膜炎、脑炎、心肌炎；可使用甲泼尼龙（500 mg-1 g）冲击治疗的 irAEs 包含：获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、脑炎、自主神经病变、横断性脊髓炎、心脏毒性。▶4.尽管缺乏前瞻性的数据，但回顾性研究结果显示，在 iAEs 发生后使用糖皮质激素等免疫抑制剂并不会降低 ICIs 的疗效。值得注意的是，虽然目前缺乏确切的临床证据，但长期、较高剂量糖皮质激素仍可对治疗有负性影响。通常，不建议在 ICIs 治疗前使用糖皮质激素来预防输注反应。▶5.接受免疫抑制剂治疗患者的支持治疗：长期全身性糖皮质激素治疗需考虑预防高血糖、胃炎、机会性细菌或真菌感染，以及骨质疏松症。对于高血糖，推荐血糖监测及对症处理；对于胃炎，在糖皮质激素治疗期间可给予 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂；长期使用糖皮质激素可能会增加机会性感染的风险，在接受相当于泼尼松 ≥ 20 mg/d、≥ 4 周的患者中，应考虑预防肺囊虫肺炎和真菌感染；对于接受相当于泼尼松 ≥ 20 mg/d、≥ 6 周的患者，可以使用复方磺胺甲恶唑预防肺孢子虫肺炎。考虑预防带状疱疹的再激活。对于骨质疏松，考虑补充维生素 D 和钙剂。▶6. 毒性的类型、严重程度、糖皮质激素初始剂量、患者对治疗的反应均影响糖皮质激素逐渐减量的总时长。糖皮质激素逐渐减量应该缓慢，总时间一般 4~6 周。逐渐减量过程中要密切观察临床变化，减量过快会导致 irAEs 加重或出现新的症状。基本上，口服泼尼松每 3~7 天减量 10 mg。▶7.在糖皮质激素无效的情况下可以考虑使用其他免疫抑制剂，包括 TNF-α 抑制剂（如英夫利西单抗）、麦考酚酯、他克莫司及生物性免疫制剂如抗胸腺细胞球蛋白（ATG）等。
表 2. 糖皮质激素使用推荐分类总结（点击查看大图）
注：绿色为无需使用糖皮质激素处理的 irAEs；红色代表 irAEs 易对患者生命产生危险，G2 处理需使用注射用甲泼尼龙越级处理或需大剂量冲击治疗。
[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO） 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2023 [M]. 北京:人民卫生出版社.