AIDS对话丨HIV治疗新突破：整合酶抑制剂与体重管理、预防策略的深入探讨

编者按：在艾滋病防治领域，随着科技的持续进步与研究的不断深入，HIV的治疗与管理迎来了新的突破。在第25届国际艾滋病大会上，《感染医线》特别邀请了南方科技大学附属第二医院（即深圳市第三人民医院）的王辉教授与复旦大学公共卫生学院的邹华春教授进行深度对话。他们分享了关于整合酶抑制剂（INSTIs）对患者体重及BMI影响的最新研究成果，并探讨了HIV治疗与管理中面临的挑战。此外，在HIV预防方面也取得了重大进展。吉利德公司研发的每半年仅需注射一次的暴露前预防药物（PrEP）Lenacapavir，在南非女性中开展的临床试验取得了显著成效，为HIV预防提供了全新且高效的手段。这一系列研究成果不仅推动了艾滋病治疗的发展，也为全球艾滋病防控策略带来了新的思考与方向。

《感染医线》：在HIV治疗过程中，体重管理是一个重要方面。这本届AIDS大会上，团队报告了不同类型的INSTIs对HIV初治患者的BMI的具体影响。能否请您为我们介绍一下该研究的背景、研究设计和主要发现？

HIV病毒感染后确实会引起体重变化，这一点已经得到研究的证实。在过去没有整合酶药物的时代，我们判断患者治疗是否有效、病情是否改善的一个重要指标就是体重。只要体重有所改善，我们就可以初步判定治疗是非常有效的。然而，自2018年整合酶药物进入国内市场后，许多患者转换了治疗方案。那么，这种转换后的治疗方案，特别是整合酶药物，是否会对患者的体重及BMI产生影响呢？目前这个问题在国际上一直存在争议。因为体重受多种因素影响，包括性别、年龄、日常饮食以及运动消耗等，这些因素都在不断变化，使得很难用单一因素来解释体重的变化。一部分人认为整合酶会引起体重变化，而另一部分人则认为可能是整合酶的毒副反应较小，使得患者整体健康状况改善，从而间接影响体重。同时，也有观点认为，近年来普通人群的体重普遍增加，这可能是导致体重变化的原因，而非整合酶药物本身。因此，这个问题一直没有定论。

为了探究这个问题，我们与复旦大学的公共卫生中心的邹教授合作。邹教授在分析这类问题方面有着丰富的经验。我们共同对2019年至2023年期间在我们医院接受治疗的五千多位患者进行了详细分析，希望能够得出一个比较可信的结论。

《感染医线》：在研究中，TDF（富马酸替诺福韦酯）和TAF（富马酸丙酚替诺福韦）作为与其他INSTIs联合使用的药物，它们对BMI的影响有何不同？

其实，TDF和TAF都属于核苷类逆转录酶抑制剂。TDF对体重有负面影响，这一点在业内已经得到广泛认可，并且有大量研究予以证实。然而，对于TAF对体重的影响，究竟是中性还是正面，目前尚无定论。因此，在这项大样本研究中，我们将TAF和TDF进行了区分，特别关注TAF对我们研究队列中患者体重变化以及BMI的具体影响。

有些感染者或研究人员也许会提出疑问，自从整合酶抑制剂使用以来，它所引起的体重改变，尤其是体重增加，是否有可能是因为这种药物对代谢功能产生了某些影响而导致？

邹教授提出的问题非常好，这也是我们一直想要弄清楚的问题。但遗憾的是，至今还没有研究发现一个明确的信号通路，即整合酶抑制剂影响某个代谢信号从而导致代谢紊乱。因此，我们只能局限于队列研究来观察BMI和体重的变化。然而，这种变化受多种因素影响，可能会导致结果产生一定的偏移。比如说，参与者的饮食习惯、居住环境、生活方式等都可能不同，这些因素都可能对体重产生影响。如果是在一个控制环境，比如监狱里进行研究，可能会更方便一些。但这是一个开放的队列，所以影响因素比较多，我们只能从中得到一些提示。

《感染医线》：该研究的研究成果与当前主流观点是否一致？具体到在为HIV患者选择抗病毒治疗方案时，考虑INSTIs对患者BMI的潜在影响，您有哪些具体建议？

目前我们的研究结果与国际主流研究结果较为一致。尽管整合酶抑制剂带来了一些体重改变，但这些改变是否由代谢功能变化导致，还是由于生活方式、饮食习惯等其他因素所致，我们尚不清楚。目前只是得到了一些提示，进一步的研究还需要更多数据来阐明。但就目前而言，我们不建议因体重变化而改变整合酶抑制剂的使用趋势，因为它的有效性和安全性已得到公认，且对肝肾功能的挑战更小，副作用也较小。因此，我认为整合酶抑制剂在相当长的时间内都将是一个越来越被认可、越来越被广泛使用的药物。

在日常临床工作和科研中，我认为对于身高、体重等数据的收集应持续进行。我们发现有些医院收集的数据并不系统，存在大量缺失，这不利于我们更好地了解体重变化，也不利于制定有针对性的干预措施。因此，我鼓励大家在临床工作中能够持续收集相关信息，以便未来进行回顾性研究时拥有更全面的数据。

《感染医线》：未来，您计划进一步深入研究INSTIs对患者体重及其他健康指标（如血脂、血糖等）的长期影响吗？对于HIV感染者的长期管理，多学科的综合管理策略是否具有必要性？

这当然是非常有必要的。就像刚才我们与王主任讨论到的，现在国内也有了关于体脂和体重的专家共识。可见，在HIV感染者中，这两个指标越来越受到重视和关注。尤其是很多感染者可能需要长期服药，因此对他们这两个指标以及更多指标的监测显得非常重要。

未来，我认为研究可以从多个方面展开。临床医生可以专注于药物治疗、病毒抑制以及免疫重建的监测。作为心理专家，我们可以提供心理咨询支持。营养科的专家则可以负责营养咨询和生活方式指导，这些都是非常重要的。对于科研方面，我们不仅有临床各科别的专家，还有流行病学和卫生统计的专家，大家能够联合起来，充分利用数据，回答科学问题，并找到合适的干预措施或手段。这样能够为更多的感染者带来益处。

我认为邹教授已经说得非常全面了，非常好。多学科合作可能是我们今后的一个重要方向。因为HIV的治疗现在效果越来越好，患者的存活时间也越来越长。但是，随着年龄的增长，代谢性问题可能会变得比较突出，当然还有其他问题也会逐渐显现。这就要求我们以后可能需要走多学科合作的道路，未来我们也希望多与邹教授这样的专家进行合作。

《感染医线》：您认为本届AIDS 2024大会上有哪些研究或议题是最具创新性或突破性的？这些亮点如何可能影响艾滋病的研究、治疗或预防策略？

AIDS 2024大会上的一个最瞩目焦点就是由吉利德公司研发的每半年一次注射的暴露前预防药物（PrEP）——Lenacapavir。这项在南非女性中进行的研究发现，相较于每日口服的PrEP药物，Lenacapavir的效果更为优越，保护率达到了百分之百，这个结果非常鼓舞人心。在大会报告时，也多次赢得了热烈的掌声。这一发现为HIV预防增添了另一种更有效的手段。

对于HIV预防，已经存在多种手段，比如暴露前、后预防用药（PrEP/PEP）。PrEP又分为多种给药方式，不同的药物都是预防的手段。此外，还有其他预防措施，如安全套的使用。然而，现在安全套使用面临一些困难，很多基金可能逐渐减少这方面的资金投入，这可能会带来一些隐患。还有其他的预防措施，比如包皮环切。对于异性性行为的男性，包皮环切已经被WHO和美国疾控中心纳入推荐指南。但对于男男性行为人群，这一推荐还未进入指南。不过，随着新的RCT研究的发表，未来有可能将其纳入指南。

每半年打一次这个预防针，就可以很有效地预防HIV感染。这对于很多人来说可能是一个福音，但同时它也带来了一些挑战。比如，它的价格可能会非常昂贵，尤其是在推行的前几年。另外，注射这个针可能会引起非常严重的注射区域疼痛，可能是长时间的疼痛，这也是一个挑战。

还有一个问题是，相对于其他药物，这个PrEP的持续时间能不能再长一点，这也是很多人关心的问题。比如，能不能做到一年或者甚至五年打一次。如果这样的话，它就接近于疫苗的效果了，那么也会对现有的疫苗研究提出一些挑战。

总而言之，吉利德的这款PrEP药物应该是这次大会的一个亮点。我们非常期待关于Lenacapavir的Purpose系列研究（Purpose 1- 5）。我们期待更多的相关数据公布。接下来，对于来自男性，特别是MSM人群、跨性别女性以及其他人群的数据，如果也像Purpose 1的结果一样振奋人心，那么它将成为一个可能改变历史的事件。

《感染医线》：请谈谈您对未来艾滋病研究与防控工作的展望。在您看来，哪些领域或方向将是未来的研究重点？

其实，人类在艾滋病的治疗方面已经取得了非常大的成功。然而目前我们仍然面临着一些挑战，比如新发感染的问题，以及发现病情较晚的问题。在“U=U”（即持续检测不到病毒载量等于不具有传染性）的时代背景下，个人认为在暴露前预防（PrEP）和暴露后预防（PEP）方面，我们还有很多工作要做，尤其是药物的可及性，以及大众的接受度这些方面，都还有待提升和完善。还有很多方法需要探索，很多的区域需要我们的关注。

在治愈方面，现在也是各显神通，八仙过海。例如，有像实验性治疗中断 (ATI) 研究这样的间歇治疗、免疫治疗、基因治疗，以及一些抗体的研究，这些都是在为治愈艾滋病做出努力。究竟哪一种方法能够获得成功，还需要我们进一步的研究和探索，这也是我们追求的一个方向。

最后，需要特别强调的是，全社会的参与至关重要。仅靠医生和研究人员的力量是不够的，因为如果没有全社会的广泛参与，很多防治工作将难以有效推进。以HIV阴性的大众为例，他们应该如何进行预防呢？如果他们对这个情况一无所知，又怎能做到有效预防呢？前两天，我听了一位来自英国的专家的讲座，他们已经实现了三个95%的防治目标，但仍然面临许多挑战。我认为，其中一个非常重要的因素就是全社会的积极参与。只有全社会共同努力，我们才能在终结艾滋病流行的道路上取得更大的进展，走得更远。

南方科技大学附属第二医院（深圳市第三人民医院）艾滋病医学中心首席专家

主任医师、二级教授

国家卫健委艾滋病医疗专家组成员

中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专业委员会主任委员

中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会副主任委员

中华医学会感染病学会艾滋病学组委员

中国性病艾滋病防治协会关怀与治疗工作委员会副主任委员

广东省艾滋病诊疗质控中心专家组成员

复旦大学公共卫生学院 教授、博士生导师

近18年来一直从事艾滋病流行病学和防控、人乳头瘤病毒（HPV）自然史和HPV疫苗接种策略、传染病监测和数学模型等领域的研究。

主持国自然优青项目、国自然国际(地区)合作项目等多项科研项目。

在Lancet Infectious Diseases, Lancet Global Health等期刊发表高水平学术论文230余篇，被引近5000次，单篇最高被引超1400次。研究成果被世界卫生组织和美国疾控中心发布权威指南作为重要科学依据引用。

担任人民卫生出版社《公共卫生专业英语》教材主编（排版中）、高等教育出版社《临床研究案例SPSS实用教程》（2022）编委。

担任Sexual Health杂志的Joint Editor、BMC Public Health和BMC Infectious Diseases的Associate Edito。

2022年获得中山大学逸仙学者优秀学者；2020年获得国家自然科学基金优秀青年基金；2019年获得广东省特支计划“科技创新”青年拔尖人才称号；2022年获得福建省科技进步二等奖(排第2) ；2019年获得广东省科技进步二等奖(排第3) ；2016年入选中山大学“百人计划”特聘教授和博士生导师。