【以案说医】胡世平：荆防升降二四六，表里通调湿疹效

湿疹归属于中医“湿毒疮”、“湿疮”、“湿毒”、“浸淫疮”等范畴。湿疹病机较为复杂，诸多医学典籍对此均有记载。《诸病源候论》记载：“浸淫疮者，湿热相搏，故头面身体皆生疮，其疮初如疱，须臾生汁，热盛者则变为脓，随瘥随发”。其指出湿疹发病与湿热相关。纵观本则案例，其基本病机为风邪外袭，湿热内蕴，治宜清利湿热，祛风止痒，方拟二妙散、六一散、升降散合荆防四物汤加减。

患者无明显诱因出现小腹两侧对称分布斑丘疹，瘙痒，考虑风邪侵袭，予荆芥、防风、蒺藜祛风止痒，“治风先治血，血行风自灭”，故方中加酒川芎、赤芍、白芍、大黄养血活血以祛风；二妙散用苍术、黄柏清热利湿；滑石、甘草以（30:5）取六一散之意，甘草少量生用，清热和中，与滑石相配既有甘寒生津之妙，又可缓滑石寒滑之性。二药与二妙散相伍，清热而不助湿，兼顾利水而不伤阴。方中乌梅联合风药又具抗过敏之效，大黄联合蝉蜕，兼有升降散之意；患者仍有皮肤胀痛，予枳实、木香行气止痛。诸药合而用之，其表邪解而营卫固，里邪除而清浊辨，表里同治，上下同调。故而效如桴鼓，七贴而愈。

缕析思考：

1.结合上则荨麻疹医案，初步凝练胡教授临床上治疗皮肤病辨证法则：汗法、利法、通法。诸法均需兼顾养阴不敛邪，汗利通不伤阴。然与上则医案不同，该案例急性起病，病程短，方中以化湿清热驱风邪为主，兼顾养阴不伤正，无益气扶正之举。

2.胡教授在组方完美体现治皮肤病运用上中下三焦共治，完美诠释天地人三位一体的思路，将皮肤分天地人三层：

（1）地层：湿气流注趋下，属湿伤于下，大黄、土茯苓、滑石、黄柏燥湿清热，除湿于下，属治下焦如权，非重不沉；

（2）天层：风夹湿邪伤于上，治上焦如雾，非轻不举，方中荆芥、蝉蜕、防风、蒺藜乃疏风透热之药。用药轻灵，汗法驱散风湿，风痒自止；

（3）人层：湿邪内阻中焦脾胃肝胆，取川芎、苍术、赤芍、白芍、木香、枳实，取意行气化湿以流通气血，血行风自灭。

纵观全方，三组药分天地人，天清地浊人灵。天部用药轻灵，多用风药，将皮表的邪气发汗外散；地部用药重浊，多用除湿药，将在肌肉深层的伏湿清除出去；人部用药灵活，用行气活血，取其灵活走窜之意，兼调和疏通气血。胡教授从天地人三才观出发来治这皮肤病湿疹，不拘泥于局部止痛止痒，而是在人体大环境中去调风、调湿、调热、调气、调血，人体内环境调和，皮肤病湿疹自愈。

（本案编写：胡世平名医工作室）