麻醉医生治疗抑郁症，2小时起效，为何难铺开？

医学界

2024-07-30 19:45医学界官方账号

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1.山东第二医科大学附属医院成立了“超快速抗抑郁中心”，主要治疗难治性抑郁伴有自杀倾向的青少年患者。

2.该中心采用麻醉学的原理和技术，包括静脉快速抗抑郁、病人自控睡眠调节和超级电休克等方法。

3.然而，尽管这种疗法在国外已获批准，但在我国尚未获得抑郁适应证，目前仅在小范围开展。

4.安建雄团队已在多个医院推广这一疗法，并强调规范使用和安全监测。

5.专家表示，尽管这种疗法在临床实践中显示出一定疗效，但其长期安全性仍需进一步研究。

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相关疗法未在我国获批抑郁适应证，安建雄也多次强调“规范使用”“严格监测”。

撰文 | 燕小六

6月26日，山东第二医科大学附属医院挂牌“超快速抗抑郁中心”。其前身是该院于两年前成立的“快速抗抑郁中心”。

快速抗抑郁的概念是该院疼痛与睡眠医学中心主任安建雄提出的。他告诉“医学界”，中心主要接诊难治性抑郁伴有自杀倾向的青少年患者。“有的人治1次、治疗后约2小时，自杀意念就消失了。”

难治性抑郁一直是精神科临床诊疗中的难题。这类患者至少用过两种抗抑郁药物，足量、足疗程使用仍效果不佳。全球每年将近80万人因抑郁自杀。

安建雄及团队尝试用麻醉学的原理、技术，为患者谋求生机。由他发起、组织的培训已推动全国多地展开相关治疗。放眼国际，类似的诊疗理念还被运用于焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍等情绪障碍治疗中。

但这一被视为“难治性抑郁患者新希望”的疗法，迄今未获得我国监管部门审批，只能作为“超适应证”用药，仅限于小范围开展。即使在临床运用较多的美国，它的远期疗效、成瘾性仍被质疑。

山东第二医科大学附属医院疼痛与睡眠医学中心主任、麻醉学教授安建雄指导进修医生，开展“超快速抗抑郁治疗”。图源/受访者

1次治疗能管几个月的新方法

今年，一位来自吉林的高三学生因抑郁、全身疼痛，休学半年多。高考前1个多月，经安建雄团队联合治疗后，该生以超出一本线49分的成绩通过高考。

安建雄采用了自创的“超快速抗抑郁”方法，主要包括3部分：静脉快速抗抑郁、病人自控睡眠调节和超级电休克。

根据“山东第二医科大学”官方微博，静脉快速抗抑郁需由麻醉医生操作、静脉注射艾司氯胺酮。2016年《生物精神医学》发文称，40分钟内静脉注射艾司氯胺酮0.2mg/kg，能快速、有效、持续地缓解抑郁症状。常见不良反应是头痛、恶心。有些患者会出现短暂的解离，感觉自己好像脱离现实世界。

还有其他小型研究聚焦特定人群的效用。今年3月，JAMA子刊发文称，在剖宫产围手术期，按照0.25mg/kg单次静脉注射艾司氯胺酮，或有效减轻产后抑郁症状。

“医学界”检索发现，玉溪市第二人民医院情感障碍科、广西脑科医院睡眠医学科、北京朝阳医院临床心理科等都在开展类似的抗抑郁治疗。北京朝阳医院官网文章称，静脉用药后第3天评估显示，患者的抑郁情绪改善，自杀观念消失，达到急性期临床治愈的目标。

在此基础上，安建雄团队会在住院期间给患者实施强度更大的“超级电休克”。并要求患者居家“自控睡眠”，即自己用仿生自然睡眠药物、建立睡眠节律。

安建雄表示，3种方法联用时，治疗无效的比率低于6.7%。一部分患者经单次治疗就明显好转，效果能维持几个月，也有管几周的。总体疗程控制在5次。

安建雄告诉“医学界”，因为“超快速抗抑郁”开展时间较短，目前缺少复发率等数据。“所有人后续要继续接受行为干预治疗，部分人还得用抗抑郁药物，避免药物骤停出现戒断反应。团队精神科医生会根据随访结果，帮助其逐渐减量。最终目标是尽可能完全脱药。”

一部分患者逐渐减药3个月后，可以停药，恢复正常学习和工作。

安建雄团队邀请中国医学科学院整形医院专家线上会诊，并邀请家属参加病情讨论。图源/受访者

长期安全性待证实

在职业生涯中，安建雄一直努力拓展麻醉医生的执业边界，立志于用结果回答导师刘进的问题：“麻醉医生能不能治疗一个病？”

他曾先后担任清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科主任，中国医科大学航空总医院副院长、麻醉疼痛与ICU主任等。2022年7月，他离开北京去往山东潍坊，担任山东第二医科大学麻醉创新研究院创始院长，及其附属医院的麻醉、疼痛与睡眠医学中心主任。

对于山东第二医科大学麻醉创新研究院的使命，他曾对“医学界”如此描述：研究院将致力于麻醉创新诊疗学术带头人培训，研究把麻醉学原理和技术用于顽固性疼痛、抑郁和失眠等疑难病的治疗，积极开展基础研究和理论创新，推动麻醉创新诊疗亚学科的发展。

他会关注、钻研快速抗抑郁，是因为一个难以释怀的故事。

十多年前，安建雄曾专注于探索股骨头坏死等创新诊疗。一位患者找他治疗后，疾病得到明显控制。但就在除夕前一天，患者告诉安建雄，自己对于死亡感到向往和快乐。几天后，患者家属致电安建雄称：“人已经走了。”

安建雄告诉“医学界”，他意识到患者存在抑郁，也提醒对方尽快治疗。但开始研究抑郁后，他才真正意识到，传统治疗方法应用于难治性抑郁伴自杀倾向时存在不足。

图源：安建雄科普视频截图

相较于普通抑郁患者，难治性患者普遍具有发病早、病程长、复发率高、社会功能与执行功能严重受损等特点。其致残率、自杀率显著高于普通患者。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科的唐劲松感慨，难治的主要原因还是在于现有药物疗效欠佳，患者存在持续的情绪低落。根据世界卫生组织（WHO）信息，约1/3抑郁患者对临床常用的SSRI等单胺类药物没有反应。

临床主流应用的抗抑郁药物起效慢、副作用明显、治愈率偏低，是当前抑郁症治疗在精神科面临的难点和痛点。

即使能从传统药物中获益，后续复发的几率也非常高。《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》就提到，50%-85%的抑郁症患者在其一生中至少经历1次复发。

传统治疗瓶颈促使安建雄探索麻醉抗抑郁的临床运用，并探索出快速疗法等创新方式。

但上海市精神卫生中心临床研究中心办公室主任陈俊告诉“医学界”，他比较关注快速抗抑郁方案中的静脉注射艾司氯胺酮，称其距离临床普及还有很长一段路。

唐劲松曾在重度抑郁伴有强烈自杀意念的个案中，做过此类实验性治疗。他表示，艾司氯胺酮是氯胺酮的“近亲”，二者的化学分子式是一样的，都是受到严格管制的精神麻醉类药品，临床限用于手术麻醉、镇痛。

2000年，《生物心理学》发布美国耶鲁大学文章，称长期抑郁患者使用氯胺酮后，症状几乎立即缓解。该文3位主要作者们因此获得美国国家医学院（NAM）颁发的“2023年度Rhoda and Bernard国际心理医学奖”。

2019年3月5日，艾司氯胺酮鼻喷雾剂以“14:2”的投票结果，在美国获批上市。这打破了抗抑郁治疗30多年无新机制新药的局面。根据美国FDA附加的约束条款，该鼻喷雾剂仅在经批准和认证的医生办公室、医疗机构内使用，限用于难治性抑郁；要登记患者的每次治疗过程，治疗后至少留医观察2小时。

但临床对于其上市依据的Ⅲ期临床结果存在争议。比如，使用安慰剂的受试者同样缓解了自杀意图。以及，受试者同时接受心理咨询和其他药物治疗，难以断言鼻喷雾剂做了多大贡献。

根据截至2024年6月的“UpToDate临床顾问”信息，目前缺少关于静脉注射氯胺酮或艾司氯胺酮的长期、高级别研究。推测长期、重复使用艾司氯胺酮的不良反应，可能类似于氯胺酮。“针对难治性抑郁，建议临床医生在用尽其他非电休克疗法后，谨慎使用氯胺酮或艾司氯胺酮。”

“我国严管成瘾物质。对于这类药物，医院如何管理、保存、使用，都需要对应性梳理。”陈俊指出，静脉使用艾司氯胺酮未在我国获批抑郁适应证，目前在临床常规开展、过于冒险。

难以解决的推广堵点

在和“医学界”沟通的过程中，安建雄也多次强调“规范使用”“严格监测”。

在医院介绍中，“超快速抗抑郁中心”由麻醉、疼痛与睡眠医学中心，以及精神病专科等联合组建，采用多学科合作模式。精神科医生完成诊断，和麻醉科医生讨论治疗方案。麻醉医生负责静脉注射等执行，并承担治疗风险。

北京安定医院于2023年9月开展静脉注射氯胺酮（艾司氯胺酮）快速抗抑郁治疗。根据官网信息，相关疗法经医疗质量管理委员会和伦理委员会批准、引入临床实践，仅在急诊留观病房、研究型病房开展，须遵守严格的操作流程、管理制度等。

安建雄坦言，自己一直关注成瘾等不良反应，迄今尚未发现。“我很幸运，接手患者都很顺利，没有出现严重不良反应，家属和医护人员的配合也顺畅。”

他认为，这和用药剂量、频次有关。抗抑郁时，几周或几个月才静脉注射一次艾司氯胺酮，剂量不到手术麻醉的一半。注射也很少超过5次。根据文献，有的国家最多能用到数十次。

值得注意的是，《艾司氯胺酮临床应用专家指导意见》支持艾司氯胺酮用于抗抑郁。用法包括，鼻喷雾剂联合口服抗抑郁药，可用于难治性中重度抑郁障碍患者。以及，静脉注射0.2-0.4mg/kg（单次输注持续40min），用于难治性抑郁患者。

这份意见还称，艾司氯胺酮可用于治疗难治性慢性疼痛、难治性哮喘持续状态、难治性癫痫持续状态。用于治疗慢性疼痛，如神经病理性疼痛和复杂性区域性疼痛综合征时，疗效或可长达12周。

“阻碍临床进展的难题之一其实在于管理。艾司氯胺酮和吗啡一样，需要特殊处方，一般医生没有用药权限，只有麻醉医生能用。但麻醉医生手里没有抑郁患者。大家每天忙得昏天黑地，从早7点干到晚上8、9点，没有精力、时间、兴趣去研究抗抑郁。”安建雄说，像他这样，愿意探索麻醉学原理、技术治疗疑难病研究，并且具备条件、获得客观支持的麻醉医生，是临床少数派。

他认为，经过多年的探索，已经非常有信心把麻醉创新诊疗形成为一个新的麻醉亚学科。对于他们在临床实践并推广的创新技术，他用7个字概括：安全、有效、可复制。

身为中华医学会麻醉学分会麻醉创新诊疗学组发起人和副组长，安建雄在全国各地举办麻醉创新诊疗学术带头人论坛及培训班，推广麻醉创新诊疗理念，培养麻醉创新诊疗人才。培训班迄今已经办到第八届。

在山东第二医科大学附属医院，安建雄不仅开设快速抗抑郁中心，还有不久前刚开设的高考睡眠门诊、新冠感染后综合征门诊等。

他坚信麻醉创新诊疗的前景光明。同时，他在参与“医学界”的一次直播中也特别提醒同行，有的麻醉科医生认为简单麻醉可以治疗疑难病，事实并非如此，一定需要艰苦的创新过程。因此一定不要急功近利，要把患者安全放在第一位，同时多开展研究，多总结临床经验。

“临床是比较保守的。研究结果看起来不错，但没有广泛使用，就说明尚未被临床真正认可。其长期疗效、安全性等数据，又需要临床运用才能总结、归纳。”陈俊说。

参考文献：

1.超快速抗抑郁中心成立，“一年只救一条命也值得”. 人民日报健康客户端

2.病患的新希望！潍医“快速抗抑郁中心”受关注！. 山东第二医科大学

3.Jaskaran B Singh, et al. Intravenous Esketamine in Adult Treatment-Resistant Depression: A Double-Blind, Double-Randomization, Placebo-Controlled Study. Biol Psychiatry. doi:10.1016/j.biopsych.2015.10.018.

4. Yu Chen,et al. Perioperative Adjunctive Esketamine for Postpartum Depression Among Women Undergoing Elective Cesarean Delivery A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e240953. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.0953

5.Juliana Surjan, et al. Efficacy and Safety of Subcutaneous Esketamine in the Treatment of Suicidality in Major Depressive Disorder and Bipolar Depression. Clinical Drug Investigation. DOI:10.1007/s40261-022-01222-x

7.艾司氯胺酮临床应用专家指导意见专家组. 艾司氯胺酮临床应用专家指导意见. 国际麻醉学与复苏杂志. DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20230603-00852

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