抢救高乳酸血症,只需掌握这 3 个步骤!

高乳酸血症应先分析原因,需要考虑以下四个方面:1. 组织低灌注或者乏氧引起了糖酵解;2. 应激状态引起了儿茶酚胺诱导的糖酵解;3. 肝功能异常导致乳酸清除障碍;4. 线粒体异常导致丙酮酸代谢障碍。

组织低灌注是引起的高乳酸血症的最常见原因,可通过改善循环来纠正。以呼吸科常见的脓毒性休克及重度乏氧导致的严重高乳酸血症为例,总结抢救步骤如下:



一、针对脓毒性休克 [1]


1. 初始液体复苏:初始 3 h 内给予 30 mL/kg 晶体液,然后评估下一步液体量,初始目标为平均动脉压(MAP)达 65 mmHg。液体选择建议使用平衡盐溶液,而非生理盐水,同时建议接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白。目前不建议使用人工胶体进行复苏。


有学者提出:在感染性休克的早期液体入量应该是正平衡,但 4 天后应适量减少,否则会增加病死率 [2]。临床观察到对于心源性休克的患者,大量补液易损伤左心收缩功能,导致肺水肿。因此,补液应结合具体情况,个体化控制液体入量。


2. 血管活性药物:对成人脓毒症休克患者,建议首选去甲肾上腺素作为升压药物,在无法获得去甲肾上腺素的情况下,可以使用肾上腺素多巴胺作为替代品。对应用去甲肾上腺素(去甲肾上腺素剂量在 0.25~0.5 μg/kg/min 范围内)后 MAP 水平仍不达标的成人脓毒症休克患者,建议联合使用血管加压素


3. 正性肌力药:对成人脓毒症休克伴心功能不全的患者,在容量和动脉血压足够的情况下,灌注仍持续不足,建议在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。


4. 抗感染:立即抗感染治疗,尽量在识别后 1 小时内应用。完善血细菌培养、痰细菌培养以获得病原学依据。



二、针对呼吸衰竭严重乏氧,应立即气管插管行机械通气:


1. 氧合目标:尽量保证氧合,无需采取保守的氧合策略。


2. 对于脓毒症所致 ARDS 的成人患者:建议采取小潮气量通气策略(6 mL/kg),建议使用 30 cmH₂O 的平台压上限目标,建议使用较高的 PEEP。建议使用传统的肺复张策略,而非 PEEP 递增滴定策略。对脓毒症所致中重度 ARDS 成人患者,建议每天俯卧位通气超过 12 h


3. 对脓毒症所致呼吸衰竭(无 ARDS)的成人患者:同样建议使用小潮气量通气。


4. 体外膜氧合建议:对脓毒症所致严重 ARDS 成人患者,常规机械通气失败时,建议在有条件且经验丰富的医学中心进行 VV-ECMO 治疗。



三、辅助治疗:


1. 对成人脓毒症休克且需要持续使用升压药的患者,建议静脉应用糖皮质激素。成人脓毒症休克患者常规使用的激素静脉注射氢化可的松,剂量为 200 mg/d,每 6 小时静脉注射 50 mg 或连续输注。建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量 ≥ 0.25 mg/kg/min 至少 4 小时之后应用。


2. 对成人脓毒症休克低灌注引起的乳酸酸中毒,不建议常规使用碳酸氢钠,但如果出现严重代谢性酸中毒(pH ≤ 7.2)以及急性肾功能不全,建议静点碳酸氢钠,剂量 150 mL 左右,如果 pH ≤ 7.1,剂量 250 mL 左右。


3. 肾脏替代治疗: 建议对成人脓毒症/脓毒症休克发生急性肾损伤(AKI),需要进行肾脏替代治疗的患者,建议使用连续性或者间歇性肾脏替代治疗。