B&B医院感染-精选（第8期）丨患者安全

为了帮助全国感染诊治与防控领域专家学者更好的了解本书，SIFIC团队特别开设“B&B医院感染-精选”专栏，每周从《本内特和布拉赫曼医院感染》中节选出感染热点话题相关文章，让您足不出户也能享受到最权威、最实用的感染病相关知识。

今天，我们就为大家带来——医疗保健相关真菌感染。

《本内特和布拉赫曼医院感染》节选

随着医学研究所(IOM)发布了关于患者安全的报告《人非圣贤》(To ErrIs Human)，一些医疗机构开始开展患者安全项目。患者安全是指在医疗过程中免受伤害或疾病的自由。许多患者护理过程通常通过涉及多个交接、各种系统的相互关联。医疗错误的可能性随着护理复杂性的增加而增加。这并不令人意外，因为医学仍然是一项不精确的、实践性很强的工作。患者比非患者更容易受到伤害，而医疗干预本质上是高风险的实践，容错空间相对较小。

错误被定义为无意的行为，无论是由于疏忽或故意或者是未达到预期结果的行为。可能是一个差点发生的事故，也可能是一个导致患者不良结果的事件。医疗机构是高度复杂的系统，由成千上万个相互关联的、可能出错的过程构成。医疗保健相关感染(HAI）是患者进入医疗系统后可能发生的不良结果之一。其他被视为医疗错误的事件包括错误诊断、不适当的检查或治疗、手术部位错误、药物错误、输血错误、患者跌倒、压疮、与静脉导管相关的静脉炎、可预防的自杀等。

IOM的报告估计，医疗错误在3%~4%的患者中发生，美国医疗机构每年发生约200万例HAI，每个重症监护病房(ICU)患者每天平均发生2次错误。HAI是全球死亡和残疾的主要原因。世界卫生组织(WHO)估计全球每时每刻有超过140万人发生HAI。据估计，美国每年发生 200万例 HAI，导致约8万人死亡；在英国，每年估计有5000例因HAI死亡。经济负担很大，据估计，美国每年的医疗费用为45亿至57亿美元，英国国家医疗服务机构每年的费用为 10 亿英镑。

Jammes Reason提出的系统事故瑞士奶酪模型很好地解释了系统问题在患者安全中的关键作用。防御、屏障和安全措施可能存在许多漏洞，就像瑞士奶酪切片一样。尽管这些系统旨在防止错误，但讽刺的是，如果漏洞被当成一个个不良事件被通过而未被阻止或未被发现，错误将最终导致不良结果。这一点很容易理解：我们对导致HAI的许多系统因素都非常熟悉。预防手术部位感染(SSI)的关键过程是在麻醉诱导过程中为患者及时提供适当的抗菌药物。该过程有许多相互关联的步骤，有助于成功且及时地进行 SSI预防：

(1)基于证据制定预防准则。

(2)麻醉师与外科医师协作遵守准则(即药物、剂量和时间)。

(3)在需要时提供适当的抗菌药物。

(4)麻醉师在诱导时进行给药。该过程的任何环节中断都将导致不遵守准则，进而可能导致 SSI的发生。

错误发生因医疗机构系统的基本缺陷导致。因此，先前的错误审查认为这些错误是由于不良行为、无能、疏忽或机构贪婪所致，与先前的错误审查相反，现在的方法是通过过程审查来识别需要改进的系统漏洞。

因此，为了提高患者安全性，需要预防错误指向并设计更安全的护理系统。第二份IOM报告《跨越质量鸿沟》(Crossing the Quality Chasm)，建议将优质医疗系统定义为安全、有效、以患者为中心、及时、高效和公平的系统，关键挑战将是重新设计满足这些预期特征的医疗机构。

安全文化被认为是医疗系统中最大的挑战：“向更安全的医疗系统迈进的最大挑战是将文化从指责个人错误转变为将错误视为改进系统和预防伤害的机会司。”安全文化指的是人们愿意毫不畏惧地、具有责任心地报告所有安全事件和险些失误的事件。员工有能力在有顾虑时发表意见。理解每个人对组织安全负有责任，员工希望团队合作，帮助每个人做好自己的工作。为了消除所有恐惧和焦点，并消除指责和羞辱的文化，可使用系统方法来分析安全问题。在这种方法中，会审视流程，以了解它们如何导致错误，而不是专注于个人责备。需要一个整合的系统来支持安全行为。组织为整合行为模式设定了哲学和价值观。只有在组织领导者承诺下，员工才可以在无惩罚环境中对安全问题进行开放的沟通。在建立一个从错误中学习的学习型组织中，组织变革是必要的。结构、流程、目标和奖励必须与改善患者安全相一致。如插图展示的患者安全三角有助于理解如何发展患者安全文化(图 46.1)。

患者安全及感染预防与控制都是致力于保护患者免受伤害。然而，感染控制的安全范围更广。它包括员工安全或职业健康问题。患者安全和感染预防与控制之间存在很大的重叠(图46.2)。感染预防与控制是一个质量项目。

质量改进是一个过程管理的科学，它不仅可以提供优质护理，还可以增强患者护理。质量改进侧重于简化、对齐和改进系统和流程，目标是消除流程步骤中的不适当变化，并记录持续改进或结果。质量改进使用己知的系统方法和分析测量手段来达到客观结论，以改进流程。有效的过程管理将产生期望的结果。

患者安全、感染预防与控制以及质量之间存在着密切的相互关系，需要紧密合作以取得最佳结果。应用质量改进技术和原则将极大地实施感染预防与控制计划，以确保患者安全和提供更好护理质量的目标。