2024 IHPBA和ILTS：活体肝移植进展

随着LDLT技术发展，供者的安全和生活质量逐渐得到保障。一项2024 IHPBA 中发布的波兰回顾性研究^[4]展示了1999-2019年单中心372例LDLT供者的预后变化：与第一个十年相比，第二个十年内中位手术时间组缩短（254分钟vs 378分钟）、住院时间显著缩短（12天vs 7天）、1级（CDC-1）和2级并发症发生率均显著降低（22.0% vs 5.7%，25.3% vs 1.9%）。与此同时，腹腔镜技术和机器人手术技术在临床的应用愈发深入，Magdeburg大学研究^[5]表明，微创肝切除术的应用比例自2010年至2020年逐渐上升至超过50%（图1）。

图1 腹腔镜技术和机器人手术技术应用比例逐年上升

1.1 LDLT供体微创手术现状

一项纳入60829例移植供者的meta分析表明，心理问题和手术切口并发症占总体并发症的前两位^[6]。开放性肝切除使供者伤口较大，而腹腔镜技术和机器人切除术伤口更小，有助于解决切口并发症问题和美观性问题^[7]，2024 IHPBA大会展示了目前腹腔镜技术和机器人技术的安全性。

• 腹腔镜肝切除手术东西方现状：2024 IHPBA会议上，Daniel Cherqui教授展示了东西方腹腔镜肝切除移植经验进展^[8]。韩国一项多中心研究纳入了5个中心545例纯腹腔镜切除肝移植（图2），分析了供者的手术时间、术后并发症等数据。结果显示纯腹腔镜切除肝移植无供者死亡，4.6%出现2-4级并发症。

  

  图2 韩国纯腹腔镜切除肝移植现状

  在欧洲，LDLT应用有限，在肝移植中仅占约4%^[8]。Daniel Cherqu教授展示了纯腹腔镜技术在欧洲的发展经验：一项研究^[9]纳入了欧洲Paul Brousse医院70例LDLT肝移植供者（图3），其中54例采用纯腹腔镜切除。学习曲线显示，从2013年至2024年，该中心逐步在左外叶肝移植、左半肝移植、右半肝移植中应用纯腹腔镜切除技术。结果显示，71例LDLT中无供者死亡，74%无并发症。

  

图3 欧洲纯腹腔镜切除肝移植现状

• 机器人手术切除经验现状：2024 IHPBA会议上，Parissa Tabrizian教授展示了肝移植技术的美国经验^[10]（图4）。美国一项前瞻性研究^[11]纳入3448例LDLT手术患者（1724对），37%供者接受开腹肝切除术，10%接受了腹腔镜肝切除术，53%接受了机器人肝切除术，比较了三种手术方式下供者和受者的获益情况。结果证明机器人手术组供者并发症率为4%，显著优于腹腔镜手术（8%）和开腹手术（16%）。对肝移植受者而言，机器人手术组受者并发症发病率显著低于其他两组。同时Parissa Tabrizian教授提示，该研究存在一定局限性：此研究不是随机对照试验，单中心研究可能不具普适性，可能存在时间相关学习曲线偏差等问题^[10]。

  
  

  图4 机器人手术应用于LDLT现状
  

  
  

• 此外，一项前瞻性研究^[12]纳入153例肝移植供者，104例接受机器人肝切除术，49例接受开腹供肝切除术（图5）。通过SF-36QoL评估了接受两种切除术的供者术前和术后3个月生活质量。结果显示所有供者在术后3个月体能综合评分均显著下降；而两组在社会功能、情绪健康、身体功能评分、精神综合评分等量表中均无显著差异。

  

  图5 机器人手术与开腹手术LDLT供者生活质量评分

  
  

1.2 LDLT技术进展优化供者预后

在移植肝脏部位选择方面，肝左叶切除对供者更安全，但同时受者可能面临小肝综合征风险，手术技术发展旨在保障供者安全的前提下增加受者获益。随着LDLT技术进展、风险管理的进步，供者预后将逐步提高。

• 精准血流管理提高左叶肝移植疗效，保障供者安全：一项欧洲研究^[13]纳入移植中心36例LDLT受者，14例左叶22例右叶，术前测量所有受者的肝静脉压力梯度（HVPG），如果HVPG超过15mmHg，采用脾切除和临时门腔静脉分流来调节门静脉血流压力。结果在14个左叶中有7例（50%）进行了门静脉血流调节，而在22个右叶中只有2例（9%）进行了此操作。1年内所有肝移植受者生存率100%，移植物生存率100%，仅1例（2.4%）出现小肝综合征；供者1年内生存率100%。提示通过标准化的HVPG测量和门静脉流量调节，可将左叶肝脏的比例提高至40%，保障供者安全且不影响受者移植。

• 血清白蛋白水平可能影响LDLT供者预后：日本一项前瞻性研究^[14]纳入LDLT肝移植供者116例，评估了5年期间肝脏体积和血液指标，旨在探究LDLT对捐献者的长期健康的影响。结果显示（图6），肝供者血清白蛋白水平在术后所有时间点都显著低于术前。5年后，供者平均肝脏恢复率为99%，肝脏恢复率<0.95的供者血清白蛋白水平（在术后6个月时和术后5年时）显著低于肝脏恢复率≥0.95的供者。

  

  图6 肝脏恢复率95%以上患者血清白蛋白水平更高

• 一项回顾性研究^[15]纳入380例单中心LDLT供者，其中355例（93.4%）为右半肝捐献，评估了术前至术后12个月肝脏体积变化，分析了影响肝再生的因素。12个月后，LDLT供者左右叶切除后肝再生率无显著差异。逻辑回归分析显示，术后第七天血清白蛋白水平（P=0.012）、剩余肝脏体积/总肝体积（P<0.01）等是影响供体肝再生的重要因素。在肝脏捐献后，监测白蛋白水平对于评估捐献者恢复的质量和速度必不可少。

随着医疗实践的发展，LDLT带给肝移植受者的优势逐渐体现：（1）不受制于公共分配，缩短等待时间，避免疾病进展；（2）可择期手术，帮助患者充分准备；（3）供肝热缺血时间短，质量好^[16]。

儿童LDLT与成人不同，儿童受者的病因更为多样，主要包括胆汁淤积性疾病、遗传代谢性疾病、急性肝功能衰竭等^[16]。2024 ILTS大会上展示了LDLT治疗氨基甲酰基磷酸合成酶1缺乏症（CPS1D）儿童患者的成功案例^[17]。儿童作为一个特殊的移植受者群体，他们的成功移植关系到整个家庭的希望和未来。并且儿童移植面临移植物尺寸匹配问题，血管吻合技术也存在众多难点^[16]。2024 IHPBA和ILTS大会展示了儿童LDLT在预后因素和并发症管理方面的进展。

• 预后因素-性别、年龄对儿童LDLT的影响：一项回顾性研究^[18]纳入美国器官共享网络中心数据库2450例肝移植儿童数据，分析性别和年龄对肝移植儿童患者的影响（图7）。研究结果显示，性别在移植后的移植失败、CMV感染、住院或死亡风险中无显著差异，但男性在急性排斥反应方面的风险更高。年龄较大的受者（>12岁）在移植失败率、急性排斥反应率和患者死亡率方面表现更差。

  

图7 年龄对儿童LDLT预后的影响

• 预后因素-血清白蛋白水平偏低和早期移植物功能不良相关：一项回顾性研究^[19]纳入单中心183对LDLT患者，受者均为儿童，评估供体和受体的实验室指标和手术因素，分析了早期移植物功能不良（IPGF）的影响因素。多变量分析显示，受者术前血清白蛋白水平（P=0.05）、供体麻醉剂（P=0.004）等指标是患儿IPGF的独立相关因素。

• 并发症管理-LDLT术后并发症管理：一项回顾性研究^[20]纳入669例LDLT儿童，回顾了术后门静脉并发症的发生率和治疗情况。该队列儿童术后门静脉并发症发生率为5%，包括门静脉血栓（PVT）和门静脉狭窄（PVS）。对于早期PVT，7名患者切除血栓后重做门静脉吻合，9名使用了尸体静脉间接移植，1名通过抗凝治疗完全恢复。晚期PVT中6名患者接受了门静脉分流术。个体治疗有效预防了移植肝功能障碍和门静脉高压的发展。研究通过人口统计学数据和临床表现等数据建立了针对不同类型和发生时间的门静脉并发症的治疗算法，有望进一步改善儿童LDLT术后并发症管理。