B&B医院感染-精选（第6期）丨医院获得性肺炎

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今天，我们就为大家带来——医院获得性肺炎。

《本内特和布拉赫曼医院感染》节选

医院获得性肺炎(HAP)是最常见、最容易发病的医疗保健相关感染。HAP的定义是入院后 48h后发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎(VAP)和非呼吸机医院获得性肺炎(NV-HAP)历来被医疗机构和从业人员区分开来，因为他们认为呼吸机患者患肺炎的风险更高，治疗效果更差。然而，最近的研究表明，虽然使用呼吸机的患者患肺炎的风险确实要高得多，但不使用呼吸机的患者在患肺炎的住院患者中占大多数(因为在大多数医院人群中，不使用呼吸机患者比使用呼吸机患者的数量要多)，而且NV-HAP 患者的病死率与 VAP 患者的相似。传统上，大多数医院的监测和预防工作主要集中在 VAP上，但随着人们对 NV-HAP的负担和发病率的认识不断加深，非通气患者的肺炎也受到了更多的关注。

旧版肺炎诊断和治疗指南还强调，医疗保健相关性肺炎(HCAP)是第三类不同的非典型肺炎。做出这一决定的依据是，有限的数据表明，近期暴露于医疗保健的社区居民患者(定义为化疗、伤口护理、在医院诊所或血液透析诊所就诊、静脉注射抗生素或居住在疗养院或长期护理机构)更有可能携带耐多药病原体。因此，旧版指南建议使用与治疗NV-HAP 和 VAP 相同的广谱疗法来治疗具有这些危险因素的患者。然而，随后的研究表明，这些危险因素与耐多药生物之间的关系并不一致，而且在地区之间和地区内部存在很大差异。事实上，使用广谱药物治疗所有具有这些危险因素的患者的建议与非必要使用抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和假单胞菌的药物大幅增加有关。因此，后来的指南不再使用“HCAP”这一概念，而是让从业人员参考一份范围更广的耐多药细菌性肺炎危险因素清单。社区获得性肺炎治疗指南中概述了这些情况，主要包括已知的耐多药生物定植或在前90天内接触过静脉注射抗生素。

侵人性机械通气是 HAP 的最大危险因素。机械通气患者的 HAP发生率是非机械通气患者的10倍。然而，不同医院和国家之间的 HAP 和 NV-HAP 发生率可能会有很大差异，一部分原因是患者组合不同，另一部分原因是监测定义和时间段不同，还有一部分原因是调查人员对共同监测定义的解释和应用不同。例如，在对欧洲30个国家的231459名患者进行的现患率调查中，调查当天插管的患者中有 15%存在 HAP，而未插管的患者中仅有 1%存在 HAP。相比之下，在美国进行的一项类似的现患率调查中，仅有3.5%的通气患者和0.6%的非通气患者存在 HAP。罹患 HAP的风险也与年龄有关：与45岁以下的成年人相比，45~74 岁人群的发病率高出 2倍，≥75 岁人群的发病率高出3倍。婴儿和新生儿的发病率也高于年长儿童和年轻成人。引起院内肺炎的其他危险因素包括意识障碍、吞咽困难、神经系统疾病、体质虚弱和插管喂养。在医院内部，内科、外科、肿瘤科和神经科的 HAP 发生率最高。

用于诊断 NV-HAP 和 VAP 的临床症状主观性强、灵敏度低、阳性预测值低，这给监测工作带来了巨大挑战。美国疾病预防控制中心(CDC)的非典型肺炎监测标准要求：① 出现新的或进行性浸润或合并症；② 体温或白细胞计数异常，或(老年患者)精神状态改变；③呼吸道分泌物的质或量发生变化、氧饱和度恶化、新的或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促、啰音或支气管呼吸音中的两项或多项。

应用这一复杂的定义需要大量资源，因为这需要临床知识丰富的审查员对患者逐一进行详细分析。然而，几乎所有的标准都是主观的，因此观察者之间的差异很大。同时，这些标准并不能保证准确性，因为这些指征都不是非常具体的。最后，倡导质量改进的人指出：VAP 只是机械通气的一种可能并发症；他们认为，质量监测还应关注其他可能的并发症，如肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞和肺不张。最终的结果是，传统的监控耗时、费钱，但得出的结果却意义不明。

针对传统监测的多变性、不准确性、范围有限和效率低下等问题，CDC 创建了一种新的模式来跟踪机械通气并发症，称为呼吸机相关事件(VAE)。VAE的前提是对患者的最佳日常呼吸机设置进行监测，以发现在一段时间的稳定或改善后出现的新的持续恶化。特别要监测两个参数：呼气末正压(PEEP)和吸人氧饱和度(FiO2)。PEEP 增加>3cmH2O并持续≥2天后，PEEP保持稳定或减少≥2天后，FiO2增加>20点并持续>2天后，FiO2保持稳定或减少≥2 天后，也会引发 VAE。VAE 监测可利用电子病历中的结构化数据实现自动化。还有一些子标准用于确定可能由感染病因引起的 VAE 子集(与感染相关的呼吸机相关疾病)以及可能由肺部感染引起的VAE 子集(可能的 VAP 或“PVAP”)。

与 VAP 和 NV- HAP 相关的病原体相似(表 30.2)。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，约占能找到致病菌的肺炎病例的 30%~40%。其次是铜绿假单胞菌，占培养阳性肺炎的15%~20%。再次是其他各种革兰阴性菌，包括肺炎克雷伯菌(10%)、肠杆菌科(5%~10%)、大肠杆菌(5%~10%)、流感嗜血杆菌(5%)、链球菌(5%)和醋酸杆菌(3%)。COVID-19 大流行的一个附带现象是，它有助于突出医院内呼吸道病毒传播的风险以及随之而来的医院获得性病毒性肺炎的风险。医护人员将病毒传染给患者以及共用病房的患者之间的病毒传播已被广泛报道，有时会导致患者和医护人员的大规模群集感染。这强调了一个事实，即呼吸道病毒可能会引起 HAP，尤其是在社区发病率较高的情况下。尽管COVID-19 大流行凸显了这一风险，但在大流行之前，流感、呼吸道合胞病毒、副流感和其他呼吸道病毒的院内传播就已屡见报端。

肺炎诊断标准的准确性有限且主观性较强，这使得对肺炎预防文献的解读变得更加复杂。据报道，许多干预措施都能降低 HAP 和 VAP 的发生率，但目前还不清楚报道在多大程度上反映了真正肺炎病例的减少，而不是与肺炎相关的非特异性体征的减少。这一问题在开放标签研究中尤为突出，因为在评估干预组患者时，潜意识的偏见可能会导致更严格地应用肺炎的主观临床标准。事实上，与双盲试验相比，对预防措施进行的开放标签试验一直报告称其对医院获得性肺炎的影响更大。但肺炎诊断的不确定性也影响了双盲研究。这是因为大多数肺炎预防措施的作用机制与用于诊断肺炎的临床症状之间往往存在循环关系。

例如，使用洗必泰进行口腔护理、银涂层气管插管和刷牙都是为了通过降低口咽部和气管插管沿线的微生物负荷来预防肺炎。这些干预措施往往与较少的呼吸道培养阳性结果有关，而由于培养阳性结果往往是许多研究界定肺炎的核心内容，这就导致了较低的感知肺炎发病率。然而，培养阳性并不能完全代表肺炎(敏感性为71%~76%，特异性为68%~80%)。阳性培养物较少可能表明，也可能不表明肺炎病例较少。

鉴于 HAP 或 VAP 发生率变化的意义尚不明确，美国医疗保健流行病学协会(SHEA)针对 VAP和 NV-HAP 的预防指南除了降低肺炎发生率外，还优先考虑与改善客观结果相关的干预措施。例如，机械通气持续时间、住院时间、抗生素使用情况、VAE和(或)病死率。SHEA 指南分为适合所有医院采用的“基本做法”和“补充方法”，如果在实施基本做法后 VAP、NV-HAP 或 VAE 发生率仍然很高，医院可以考虑采用补充方法。