一次完美的气管插管，只需掌握这 9 个关键步骤！（附多图）

呼吸时间

2024-07-06 20:00

在呼吸危重症患者的救治过程中，建立人工气道是抢救患者的重要措施之一，本文对临床常用的人工气道及其建立方法进行简要介绍。

人工气道是指将不同类型的导管经口、鼻或气管置入呼吸道而形成的一个气体通道，为引流分泌物和机械通气提供条件，是维持危急重症患者通气及氧合的重要手段。

人工气道的建立一般有三种方法，即简便人工气道、气管插管和气管切开，后两者属于气管内导管。简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式，在病情危重不具备插管条件时应用，或与气管插管联合应用。


一


口咽通气道（Oropharyngeal airway，OPA）


OPA 是指经口腔置入患者咽部的一种简便人工气道，主要作用为预防舌后坠、保持呼吸道通畅、辅助吸痰、与气管插管联用起到牙垫的作用，但其不能封闭气道。

  • 适应症：有呼吸道阻塞的昏迷病人，气管插管的过渡。

  • 禁忌症：神志清楚、呕吐反射完好的患者。

  • 选择型号：从门齿到下颌角的距离，或嘴角到耳垂的距离。

  • 置入方法：置管前将患者头部稍后仰并清除口腔分泌物，OPA 弯曲面向上插入口腔，当其前端接近咽后壁时旋转 180°使其弯曲面向下，前端置于舌根之后（图 1）。


二


鼻咽通气道（Nasopharyngeal airway, NPA）


NPA 是指经一侧鼻孔置入患者咽部的一种简便人工气道，主要作用为预防舌根后坠，可用于清醒患者。

  • 适应症：存在或可能存在口咽阻塞的患者。

  • 禁忌症：鼻面部骨折、颅底骨折、严重凝血障碍、鼻腔及颅底手术史等。

  • 选择型号：从鼻尖到耳垂的距离。

  • 置入方法：NPA 润滑后，选择较宽的一侧鼻孔轻轻插入，前后扭转管子以便通过鼻腔，如果遇到明显阻力则需退出管子，可在对侧鼻孔尝试。置管前可考虑使用局部减充血剂以降低鼻出血的风险（图 2）。

三


喉罩（Laryngeal mask airway）


喉罩主要是由前端可充气的通气罩和尾端硬质通气管组成的一种简便人工气道。喉罩前端的通气罩呈椭圆形，置于喉咽腔，气囊充气喉可包绕会厌及声门，在声门上形成一个密封的通气空间。

  • 适应症：气管插管失败，需要全身麻醉但不需要气管插管的外科手术。

  • 禁忌症：未禁食及胃排空延迟、有反流和误吸危险、口腔及咽喉部病变等。

  • 选择型号：根据患者体重选择合适型号的喉罩，一般成年人选择 3~5 号的喉罩。

  • 置入方法：检查喉罩无漏气并完全排气后，使患者呈仰卧臭物位，右手食指和拇指握持充分润滑的喉罩，将通气罩的开口方向朝向患者下颌部，紧贴患者硬腭将喉罩的前端插入口腔内，用食指放在通气导管与通气罩的结合处向里推送喉罩，尽可能用食指将喉罩推送至下咽部，过程中有落空感或遇到阻力，提示喉罩尖端已进入食管上口，气囊充气后通气，观察喉罩的密封性，必要时调整喉罩位置（图 3）。


四


气管插管（Endotracheal intubation）


气管插管是指将气管内导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，是建立人工气道最常用和最可靠的一种方法。

  • 适应证：不能保护或维持气道，不能有效通气或不能维持基本氧合，根据经验判断患者可能出现上述情况。

  • 禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、 急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍等。

  • 气管插管前准备：

① 一般物品：手套、口罩、帽子、吸引器、吸痰管、氧源、润滑剂、注射器、听诊器。

② 插管器材：喉镜、气管导管、导管芯、牙垫及胶布、简易呼吸器、气囊测压表、呼吸机及监护仪，若为困难气道需准备可视喉镜或纤支镜（图 4）。

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图 4（来源：作者提供）

③ 镇静剂、肌松剂及血管活性药物等抢救用药。


④ 喉镜准备：成人选择 Mac 3~4 号镜片，将镜片与喉镜手柄相连，确认连接稳定，并检查光源亮度。


⑤ 气管导管准备（图 5）：


a.  根据需求选择合适的气管内导管类型，临床常见的有普通气管导管、囊上吸痰吸管导管、双腔气管导管。

b.  经口气管插管：成年男性 ID 7.5~8.5，成年女性 ID 7.0~8.0；经鼻气管插管多选用 ID 7.0~7.5。

c.  检查导管气囊无漏气后，将管芯插入气管导管内并塑形，管芯前端不能超过导管前端的斜面，润滑导管。

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图 5（来源：作者提供）

⑥ 插管前评估：检查患者口腔、牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉部情况，判断是否为困难气道。

  • 经口气管插管步骤：


①  头位准备：头枕部垫高约 10 cm，仰头举颏，使口轴线、喉轴线与咽轴线夹角缩小，利于插管（图 6）。

②  站位：插管者站于头侧，双眼与患者保持足够的距离以便直视观察（图7）。

③  预充氧：球囊面罩 EC 法加压给纯氧，呼吸频率 20 次/min，持续 2 min（图 8）。

④  暴露声门：左手握住喉镜，右手拇指、食指张开患者口腔，将镜片从患者右侧口角送人，逐渐移到中央，把舌体推向左侧，缓缓插入镜身至会厌和舌根连接处，左侧伸直，向前、向上约  45° 提拉喉镜，看到会厌边缘，暴露声门。

⑤  插管：右手握毛笔式持气管导管，从患者右侧口角将导管沿镜片插入，斜口端对准声门送入气管内，套囊进入气管内，拔除管芯，继续送入，导管尖端距中切牙约  22 ± 2 cm。

⑥  充气：给气囊注入空气，触摸气囊弹性似鼻尖，一般充气 5~8 mL，不超过 10 mL 气体（④~⑥ 如图 9）。
⑦  确定导管位置：可见导管上有水汽，连接简易呼吸球囊，挤压球囊人工通气见双侧胸廓起伏，听诊双肺呼吸音存在且对称。若有条件可首选呼气末 CO2 监测。

⑧  固定导管：确认气管导管插入气管后，立即放置牙垫，然后退出喉镜，用胶布将导管与牙垫一起固定，胶布长度以不超过下颌角为宜，粘贴牢靠，不可粘住嘴唇。

⑨  检查：将患者头部复位，再次听诊检查双侧呼吸音是否对称，吸出呼吸道分泌物，如有需要可连接呼吸机。


五


气管切开（Tracheotomy）


气管切开是指在气管软骨之间做一切口将气管切开导管置入气管以建立人工气道的一种手术。

  • 适应症：预期或需较长时间机械通气或保留人工气道的患者，上气道阻塞无法行气管插管的患者。

  • 禁忌症：颈椎不稳定，严重凝血功能障碍，手术部位感染，手术部位存在解剖困难如短颈、病态肥胖、颈部伸展受限或气管偏离等。

  • 气切套管根据其不同的适用条件有不同的类型，包括常规气切套管、带窗孔式气切套管、无气囊气切套管、可冲洗式气切套管、可调长度式气切套管及金属气切套管。

  • 气管切开的方法目前主要有两种：传统外科气管切开术和经皮扩张气管切开术。后者可在重症监护病房床旁进行，在纤维支气管镜辅助下，操作简单、快速、并发症较少。


  • 纤支镜引导下经皮扩张气管切开术主要步骤（图 10）：

① 患者取仰卧位、颈部过伸，经气管插管导管插入纤支镜，将气管插管导管略退出少许，以便气管穿刺。

② 消毒、铺巾后沿穿刺点周围作局部浸润麻醉，一般选取第二、三气管软骨环之间进行穿刺，将穿刺针穿进气管，经纤支镜确认位置后置入引导导丝并退出穿刺针。

③ 用手术刀在引导导丝两侧分别作一约 1 cm 的纵行切口，先后用扩皮器、Trocar 扩张皮下和软骨间组织，在镜下看到 Trocar 的黑色粗线后退出 Trocar，保留强化导管和导丝。

④ 置入气管切开导管，移除强化导管和导丝，纤支镜经气切导管插入气管，确定气切导管位置并观察气道情况后连接呼吸机，通气正常后固定气切导管，移除气管插管。

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图 10（来源：作者提供）

参考文献

1.  葛均波, 徐永健, 王辰.  内科学（第 9 版）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 140.

2.  中国急诊气道管理协作组. 急诊气道管理共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2016,25(6) : 705-708.
3. Daniel A Hashimoto, Andrea L Axtell, Hugh G Auchincloss. Percutaneous Tracheostomy[J]. N Engl J Med. 2020 Nov 12;383(20):e112.
4. Christian Ghattas, Sammar Alsunaid, Edward M Pickering. State of the art: percutaneous tracheostomy in the intensive care unit[J]. J Thorac Dis. 2021 Aug;13(8):5261-5276.
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