临床实践丨不可切除肝细胞癌转化为可切除的治疗策略

在肝功能受损的情况下，应保留更大一部分功能性肝组织。不可切除的HCC者不能进行手术干预的主要原因是肝切除后肝功能代偿不足。因此，增加残留肝体积是技术上无法切除的肝癌转化治疗的重要途径。

对于未来残留肝（future liver remnant，FLR）不足的患者，在手术前通过对肿瘤附近的门静脉分支进行栓塞，可增加残留肝脏体积。然而，由于门静脉栓塞(portal vein embolization，PVE)诱导残留肝脏增加的等待时间较长，存在因肿瘤进展而进一步失去手术机会的风险。

门静脉栓塞联合肝分区和门静脉结扎分期肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)目前已广泛应用于结直肠癌肝转移瘤的切除。研究显示，ALPPS患者手术切除率更高，且能够比PVE更快地增加FLR体积。但在肝硬化存在的情况下，新生肝细胞的功能恢复可能会延迟，即使FLR体积增加，肝脏功能也未必完全恢复，因此仍需根据肝脏的功能状态决定二期手术的时机。对于肝硬化患者，一期手术后ICG-R15低于40%提示FLR肥大充分，可在一周内行二期手术。

ALPPS能更高效地获得所需肝体积，但出血量较PVE更大，因此选择ALPPS或PVE作为过渡治疗应权衡利弊。对于FLR体积为标准肝体积30%～40%的患者，创伤较小、出血量较少的PVE足以获得所需的FLR体积；但对于肿瘤进展风险较高、FLR比例小于40%的患者，应考虑ALPPS。总体而言，ALPPS不能完全取代PVE的作用。在以残留肝体积为依据选择过渡治疗策略时，临床应综合考虑患者的肝病背景、并发症风险、肿瘤进展情况等因素，以患者生存获益最大化为目标。

转化治疗可以促进肿瘤消退甚至降低肝癌分期，从而为患者提供手术、肝移植的机会，改善长期生存结局。近年来，随着介入治疗和系统性抗肿瘤药物的快速发展，各种联合治疗方法在晚期肝癌的治疗中取得了显著成效，推动了转化治疗的进展。

1. 系统性抗肿瘤药物联合治疗

抗肿瘤药物是晚期肝癌治疗的首选方案，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗已被批准作为不可切除肝癌患者的一线治疗方案。目前，靶向治疗和免疫检查点抑制剂联合使用是不可切除或晚期肝癌的重要治疗方法，也是潜在可切除肝癌潜在转化治疗的主要策略之一。

2. 介入治疗

肝动脉灌注化疗（Hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）是晚期肝癌患者的主要局部治疗方法。近年来，FOLFOX-HAIC在我国晚期HCC患者中显示出良好的疗效。部分患者接受HAIC治疗后肿瘤负荷明显减轻，大血管瘤栓明显缩小，为转换切除或消融治疗提供了机会。

1. 手术时机

手术切除是患者转化治疗成功后获得长期生存的重要手段，手术安全性是转化治疗前的重要评估因素。转化治疗能给患者带来手术切除的希望，但也可能对肝功能和患者整体身体状况造成损害。因此，在转化治疗过程中评估患者的一般状况和肝功能，准确判断手术干预时机至关重要。

既往认为，对于最初无法切除的HCC患者，一旦转化治疗后符合手术标准，就应该尽快接受手术。但考虑到转化治疗后手术的安全性，转化治疗会造成肝功能的损害，增加了手术的风险，因此转化治疗与手术之间需要有一段间隔，这个间隔往往根据术前治疗的类型而不同。

对于接受全身治疗的患者，如靶向药物，术前应停药多长时间尚不明确，从临床经验来看，一些指南建议术前停药1周。值得注意的是，贝伐单抗的抗血管生成作用可能导致出血风险增加、伤口愈合减慢，从而增加不良反应的风险，因此为保证肝切除的安全性，应在术前8周停用贝伐单抗。

肝动脉化疗栓塞术transcatheter arterial chemoembolization，TACE是晚期HCC的主要局部治疗方法，建议最后一次TACE与手术间隔至少4周以减少对围手术期安全性的影响。HAIC对肝切除术安全性的影响大致与TACE相似或小于TACE。临床上常每1～2个周期的HAIC治疗后3～4周进行肿瘤评估，以决定是否进行手术。放疗也是晚期HCC重要的转化治疗方法，尤其是对于合并门静脉癌栓的患者，有研究显示在放疗结束4周后手术，手术效果良好，可改善患者的远期预后。

2. 肝切除技术

对于无法手术切除的患者，尤其是肝功能无法充分保留的患者，如果肿瘤负荷达到移植标准，移植是最佳选择，以同时治愈肿瘤和原有的肝病。我国提出的移植标准可分为两类：A类：肿瘤直径≤8 cm，或肿瘤直径>8 cm且甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）≤100 μg/L；B类：肿瘤直径>8 cm且AFP 100～400 μg/L。符合A类标准的患者预后较好，但由于器官短缺、等待时间长，TACE已成为公认的肝移植前桥接治疗。

3. 手术后的辅助治疗

对于转化治疗切除成功的患者，条件允许的情况下可选择原方案进行6个月以上的辅助治疗。研究显示，阿替利珠单抗联合贝伐单抗治疗HCC患者在手术切除或消融后，无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）显著改善。