南昌大学第一附属医院 陈钦开教授
初始血液透析是指进入透析的初始阶段，目前对于初始血液透析暂无明确的定义，大部分研究将其定义为进入透析的前3～4个月。与同年龄、性别的普通人群相比，血液透析患者预期生存时间明显下降。其中，透析初始阶段患者的病死率最高，此后逐渐趋于稳定。DOPPS研究显示，＜120 d的血液透析患者病死率为26.7%；121～365 d为16.9%；＞365 d为13.7%。
1.性别和年龄
2014年报道的国外初始透析患者的平均年龄为62.9岁，男性占58.9%。日本在过去的10年间，平均初始透析年龄增长了4.6岁。美国USRDS数据统计，大于60岁的透析患者从1990年的38.1%，增长至2004年的60.13%。2007年，北京市进入血液透析的平均年龄为（56.8±16.0）岁，到2012年上升为（58.1±15.4）岁，男性患者的比例从2007年的51.6%上升至2012年的57.1%。
2.病因
在发达国家，糖尿病已成为终末期肾病（ESRD）的首位病因，美国原发病为糖尿病的ESRD患者高达49.1%。我国经济较为发达地区，ESRD的首要病因也是糖尿病，而在经济欠发达的省市，ESRD的主要病因仍是慢性肾小球肾炎。
3.透析时机
欧洲1999年进入透析时平均eGFR为7.9 ml/（min·1.73m2），2003年上升至8.6 ml/（min·1.73m2）。美国USRDS数据显示，2017年ESRD患者进入透析时平均eGFR为10 ml/（min·1.73m2）。日本初始透析患者eGFR波动在（6.52±4.20）ml/（min·1.73m2）。北京市2007—2012年间，首次进入血液透析的患者进入透析时eGFR的均值均未超过10 ml/（min·1.73m2），2010年最高，达到9.7 ml/（min·1.73m2），2012年下降至7.8 ml/（min·1.73m2）。
4.病死率
DOPPS研究发现，新入透析患者在透析120 d时病死率最高（8％），然后稳步下降，在180 d左右趋于平稳。初始血液透析患者病死率高可能与容量过负荷，就诊过晚，透析间期体重增加等危险因素相关。
三、初始血液透析患者
容量的评估
容量状态是评估透析效果的重要指标。在维持性血液透析患者中，容量过少可能导致低血压、肌肉痉挛以及脏器灌注不足；而容量过多则可能引发容量依赖性高血压、右心室肥厚和心功能衰竭。因此，对血液透析患者的容量进行合理且动态的评估尤为重要。应根据患者在不同时期的不同状态进行适时调整，以维持理想的容量水平，从而优化透析效果并提高患者的生活质量。
评估容量状态最重要的指标是干体重。干体重是指临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。干体重的标准如下：（1）透析过程中无明显的低血压。（2）透析前血压得到有效控制。（3）临床无浮肿表现。（4）胸部X线无肺淤血征象。（5）心胸比值：男性＜50%，女性＜53%。有条件者可以应用生物电阻抗法进行评估。
干体重的评估方法各有优缺点，选择时应根据患者的具体情况和临床需求综合考虑。
1.临床评估
结合患者的症状、体征和辅助检查，达到无不适主诉、血压正常、无水肿及浆膜腔积液、无肺淤血时，即为理想体重。
●优点：评估方便，操作简单。
●缺点：主观性强，精确度差，影响因素较多。
2.生物学标志
评估干体重的生物标志物较多，目前较常用的有心房利钠肽、环磷酸鸟苷和脑钠肽（BNP）（表1）。其中，BNP随着肾脏恶化甚至脱水而增加，其动态变化对评价体液平衡更有意义。
表1 评估干体重的生物学标志
3.腔静脉直径
通过测量腔静脉直径评估血容量。腔静脉直径＜8 mm/m²提示低血容量，腔静脉直径＞11.5 mm/m²则提示高血容量。
●优点：无创、快速、方便。
●缺点：影响因素较多，例如下腔静脉形状随呼吸发生变化，影响测量结果；心包积液、心力衰竭时下腔静脉值增大；透析后立即测量下腔静脉直径可能低估血容量，通常建议在透析后2 h再行超声检查。
4.生物阻抗分析法
生物阻抗分析法是一种较为理想的测定干体重的方法，应用较为广泛。分为单频生物阻抗分析法和多频生物阻抗分析法。目前，临床上应用较多的是多频生物阻抗分析法，因为它能测定细胞外液和细胞内液。
5.持续血容量测定
通过持续监测红细胞压积和总蛋白含量来间接评估血容量变化。
●优点：快速简便、实时动态、安全有效、无创。
●缺点：不适合危重症患者的血容量监测，临床应用较少。
6.其他方法
（1）超声稀释法：监测心功能及血流动力学变化，预防透析低血压。
（2）前臂动脉示踪技术：通过测量血压变化计算系统血流动力学参数。
（3）同位素测定法：通过测定稀释后同位素浓度推算相应血容量。
四、初始血液透析患者
容量的管理
1.容量监测的频率
（1）患者初诊时建议评估容量，无容量过负荷者建议每月评估1次。
（2）患者有心力衰竭史，入院时建议检测cTn，用于急性心力衰竭患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。建议根据肾功能分期，相应提高BNP和氨基末端BNP前体（NT-proBNP）诊断阈值；在不同慢性肾脏病分期患者中，NT-proBNP的诊断敏感性和特异性优于BNP。
（3）患者有心力衰竭且病情不稳定、需要调整药物剂量者，建议每2周测定1次BNP或NT-proBNP；病情稳定后改为1～2个月测定1次。
2.透析间期体重控制标准
K/DOQ指南建议，工作日体重增长不超过1 kg，周末不超过1.5～2 kg。日本透析登记数据显示，如果透析中体重下降4%～5%，无论超滤量如何，病死率均上升。结合我国实际国情推荐透析间期体重增长＜5%干体重为宜。
3.容量管理策略
（1）控制钠盐摄入为主，限制水、钠摄入量，限盐饮食，每日摄入1000～2000 mg钠，相当于3～5 g食盐。
（2）避免透析期间体重增加过多（理想情况为＜5%干体重）。
（3）准确评估干体重。
（4）难以降低至目标干体重的患者，可适当延长每次透析时间、增加透析频率或进行可调钠透析。