方文涛教授：三种NSCLC围手术期免疫治疗模式，如何个性化选择？丨2024中华肺癌学术大会

2024中华肺癌学术大会于2024年5月17-19日在上海召开。上海市胸科医院方文涛教授在主会场作报告《围手术期非小细胞肺癌免疫治疗的已知及未知》，并在《肿瘤瞭望》专访中分享针对围手术期非小细胞肺癌治疗的思考。

方文涛教授：关于新辅助治疗的目标，第一是提高肿瘤根治性切除率；第二是更早根除术前无法检测到的微转移，以提高总体的治疗效果；第三，在肿瘤还存在的情况下，提前了解药物治疗的敏感性，为后续治疗和全程管理过程中的药物选择提供非常宝贵的信息。术后辅助治疗的目标是消灭手术后体内仍残留的癌细胞。传统的治疗药物是化疗，但是既往研究显示NSCLC辅助化疗仅可改善约5%的5年总生存（OS）率。

靶向治疗和免疫治疗等全身性治疗药物在晚期患者治疗中发挥重大作用后，其应用前移到术后辅助治疗，也正在向新辅助治疗推进。目前，围手术期免疫治疗的模式包括单纯的新辅助免疫治疗、术前新辅助+术后辅助免疫治疗、术后辅助免疫治疗。从效果来看，希望围手术免疫治疗的疗效实现我们的初衷，包括可使肿瘤缩小；提高手术切除率以及根治性切除率；在肿瘤缩小以后，外科手术做得更小，对患者带来的创伤和痛苦更小；患者恢复得更好，有更好的身体条件来接受后续的治疗，改善生活质量，最终转化为更好的生存。

目前，NSCLC围手术免疫治疗已获得非常好的结果，希望NSCLC新辅助靶向治疗领域也能够产生很好的结果，期待NeoADAURA等试验数据发布，为临床医生提供更多的手段来进行更有效的综合治疗。

方文涛教授：这是一个非常重要的问题，目前随着多项大型围手术期免疫治疗III期临床研究结果（CheckMate-816、IMpower-010、KEYNOTE-091、KEYNOTE-671、AEGEAN、CheckMate-77T、RATIONALE-315、Neotorch）的发布，指南也在发生改变。术前新辅助免疫治疗是II~III期NSCLC患者的重要治疗模式，在EGFR突变阴性，尤其是PD-L1表达阳性的NSCLC患者有明显获益证据。但NSCLC新辅助免疫治疗依然还有很多未解答的问题，需要进行进一步的探索。

对于接受手术的NSCLC患者，如果在术前进行了新辅助免疫治疗，是否有必要再进一步接受免疫维持治疗？目前还没有头对头对比术后免疫维持和不采用免疫维持的高级别证据，这是一个需要探索的未知领域。这个问题包括两种极端的情况：其一，术前新辅助免疫治疗非常好，达到了病理学完全缓解（pCR），再进行免疫维持治疗是否意味治疗过度？我们在临床试验中看到一些真相，似乎pCR患者在手术切除后还存在一定的复发转移风险，有必要进行后续治疗。其二，如果术前新辅助治疗并没有取得效果，术后免疫维持治疗是否还需要？这也是一个目前还没有答案的问题，也是大家非常关心的问题。

第三种模式是先进行手术治疗，在术后进行免疫联合化疗的辅助治疗。辅助免疫治疗的适应症之一是较早期的NSCLC患者（比如Ib期）。临床医生希望较早期NSCLC患者能够更好的接受局部的物理性治疗 ，在此基础上衡量术后是否需要药物治疗。因为更早期NSCLC患者的手术切除大部分不太困难，而且任何药物治疗都有一定的毒副反应（不希望新辅助治疗药物影响手术），在一些免疫治疗临床试验中，约百分之十几到百分之二十的患者最终没有接受手术。此外，PD-L1检测可能因为肿瘤异质性导致结果不太准确，基于手术切除的整个肿瘤标本进行标志物检测，检测结果会更加的精准，可以更好的指导手术后的治疗策略，也有可能发现术前未检测到的基因突变，进而确认靶向药物应为术后的治疗选择（而且真实世界中相当大比例的患者在术前不做基因检测）。因此，对于更早期的NSCLC患者，先进行手术，术后进行生物标志物检测，这种模式可精准指导术后辅助治疗选择。

关于NSCLC围手术免疫治疗模式，对于不同分期的患者，不同身体条件的条件，不同地区的患者，治疗模式的选择会有所不同。更加重要的是，我们临床医生应该从提高安全性和有效性的角度出发，为患者选择获益最大的治疗模式，最终目的是让患者获得更好的生存。

上海市胸科医院胸外科主任、肺癌外科主任

上海市交通大学食管专病诊治中心主任、交通大学医学院博士导师

中国抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会主任委员

中国抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员

中国抗癌协会肿瘤分期委员会委员

中国临床肿瘤协会纵隔肿瘤专家委员会主任委员

中华胸心外科学会肺癌专家组委员

中国医师协会胸外科分会常务委员及微创外科专家委员会副主任委员

中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会副主任委员

上海市医学会外科学组委员