ROS1 基因（全称：c-ROS 肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶），与 EGFR、ALK 均为非小细胞肺癌（NSCLC）明确的驱动基因，属于酪氨酸激酶胰岛素受体基因[1]。今天「 丁香园肿瘤时间 」和大家一起学习了解 ROS1 基因。
ROS1 基因编码的 ROS1 蛋白属于胰岛素受体家族的跨酪酸激酶受体，由胞内酪氨酸激酶活性区、跨膜区及胞外区 3 部分组成，主要参与 RAS-RAF-MEK-ERK（MAPK）、PI3K-AKT-mTOR 信号通路的激活。ROS1 基因发生致癌变异，会激活其下游通路的信号，造成细胞过度地生长及增殖，驱动肿瘤的发生。变异类型包括融合（重排）、点突变、扩增，其中融合是 ROS1 基因主要变异类型。ROS1 基因发生融合时丢失细胞外区域，保留跨膜区和胞内酪氨酸激酶区域。在 NSCLC 中，融合变异率约 2%-3%，常见融合伴侣包括 CD74、EZR、TPM3、SDC4。ROS1 融合断点最常发生在 ROS1 基因第 30-34 号内含子。ROS1 点突变和扩增目前是未知意义的变异类型，更多作为耐药的原因之一。在 NSCLC 中，ROS1 融合主要发生在年轻（中位年龄 50 岁）、不吸烟的肺腺癌患者中，肺鳞癌和大细胞癌中 ROS1 融合相对罕见。通常情况下，ROS1 融合具有排他性，不与其他驱动基因共存。有研究发现 ROS1 的进化过程与 ALK 密切相关，两者在激酶结构域内有 70% 氨基酸序列的同源性，因此大多数 ALK 抑制剂对 ROS1 基因融合阳性的 NSCLC 有效。ROS1 融合推荐使用 IHC、FISH、qRT-PCR、NGS（二代测序）检测。IHC 检测仅用于初筛，阳性结果需采用其他方法验证；FISH 是 ROS1 融合检测的 「 金标准 」，但易漏检 GOPC-ROS1 融合；基于 DNA 和 RNA 的二代测序均可用于 ROS1 融合基因检测，但 DNA 二代测序检测 ROS1 融合易发生漏检。（1）FISH 是目前检测肿瘤组织中染色体重排最有效的诊断技术之一，不仅可以检测已知的融合突变，也可以检测未知的融合突变，而且结果具有可靠性及稳定性，也是目前检验其他检测技术准确性的最重要的手段。（2）RT-PCR 检测具有灵敏性高、特异性强、简便快速的特点，在实验室中应用更为广泛，可检测所有融合型但不能区分融合类型。RT-PCR 技术是 RNA 逆转录 cDNA 和荧光定量 PCR 扩增相结合的一种技术，首先经逆转录酶和特异性引物作用下，将 RNA 逆转录成 cDNA，再以 cDNA 为模板扩增目的片段。（3）IHC 可作为常规 ROS1 融合基因的筛选手段。与 FISH 技术相比，IHC 成本低，快速准确，临床应用更为广泛。对于 IHC 1+ 以上的患者，建议使用 RT-PCR/FISH 进行 ROS1 融合基因的确诊。我国《ROS1 阳性非小细胞肺癌诊断病理专家共识》对于 IHC 结果的评判标准如下：- IHC 3+：>10% 的肿瘤细胞呈现深棕色强着色；
- IHC 1+：>10% 的肿瘤细胞呈现微弱棕色着色，且无任何背景染色；
- IHC 0：肿瘤细胞无明显着色或 ≤10% 微弱棕色着色。
（4）NGS 又称高通量测序，能够准确检测已知的基因及其他基因的突变。NCCN 指南推荐恩曲替尼、克唑替尼、瑞普替尼、塞瑞替尼用于一线治疗携带 ROS1 融合突变的 NSCLC 患者。图 1：NCCN NSCLC 指南（2024.V4） CSCO 指南推荐恩曲替尼、克唑替尼用于 IV 期 ROS1 融合阳性 NSCLC 一线治疗（I 级推荐）。指南推荐主要基于开放性、多国、多中心、单臂 II 期 OO12-01 研究。入组情况：127 例 ROS1 阳性且 ALK 阴性的局部晚期或转移的 NSCLC 患者（均为亚洲人，58.3% 来自中国，20.5% 来自日本）。主要研究终点：独立放射学评价（IRR）的客观缓解率（ORR）。用药方法：克唑替尼口服治疗，起始剂量为 250 mg，每日两次，并持续治疗，直至达到实体瘤疗效评估标准（RECIST 1.1）定义的疾病进展或出现不可接受的毒性，或患者拒绝治疗。主要研究终点：ORR 高达 71.7%（95%CI：63.0%-79.3%），其中 17 例实现了完全缓解（CR），74 例达到部分缓解（PR）。- IRR 评价的中位 PFS 达到 15.9 个月（95%CI：12.9-24.0 个月）。
- 基线合并脑转移 23 例患者的中位 PFS 为 10.2 个月（95%CI：5.6-13.1 个月）。
- 基线未合并脑转移 104 例患者的中位 PFS 为 18.8 个月（95%CI：13.1-NR），由于基线合并脑转移患者的样本量较小，其结果有待进一步探讨。
不良反应：最常见不良反应为转氨酶升高（55.1%）、视力障碍（48.0%）、恶心（40.9%）、腹泻（38.6%）以及呕吐（32.3%）。未观察到新的不良反应事件发生。汇总 ALKA-372-001、STARTRK-1、STARTRK-2 这三项研究，53 例患者中 41 例达到了客观缓解，ORR 为 77%（95% CI 64-88），缓解持续时间（DoR）为 24.6 个月（95%CI：11.4-34.8），中位 PFS 为 19.0 个月，颅内 ORR 55.0%。不良反应：最常见的是体重增加、中性粒细胞减少。严重不良事件，最常见的是神经系统疾病 (3%) 和心脏疾病 (2%)。无治疗相关死亡发生。2021 年更新了 ALKA-372-001、STARTRK-1、STARTRK-2 三项综合分析结果：可评估疗效的人群包括：局部晚期或转移性 ROS1 融合阳性 NSCLC（有或无 CNS 转移），并且接受恩曲替尼 ≥600 mg 每日 1 次口服治疗的成人患者。主要终点：通过盲法独立集中审核评估的 ORR 和 DoR。次要终点包括：PFS、总生存期（OS）、颅内 ORR、颅内 DoR、颅内 PFS 和安全性。研究结果: 161 例患者的随访时间 ≥6 个月，ORR 为 67.1%（n = 108，95%CI：59.3-74.3），12 个月 DoR 率为 63%，中位 DoR 15.7 个月。12 个月 PFS 率为 55%（中位 PFS 为 15.7 个月），12 个月 OS 率为 81%（中位 OS 无法估计）。在 24 例经盲法独立集中审核有可测量的基线 CNS 转移的患者中，颅内 ORR 为 79.2%（n = 19；95%CI：57.9-92.9），中位颅内 PFS 为 12.0 个月（95%CI：6.2-19.3），中位颅内 DoR 为 12.9 个月（12 个月 DoR 率 55%）。恩曲替尼对 ROS1 融合阳性 NSCLC 患者（包括有 CNS 转移的患者）继续显示出高水平的临床获益。瑞普替尼是继克唑替尼、恩曲替尼的第二代 ROS1-TKI，疗效持续时间长，对脑转移控制更佳，对包括 ROS1 G2032R 在内的多种耐药突变都有疗效。TRIDENT-1 1 期研究纳入 ROS1、NTRK1～3 或 ALK 融合的局部晚期或转移性实体瘤患者，通过评估确定的瑞普替尼给药剂量为 160 mg 口服 QD，14 天后改为 160 mg 口服 BID，直至肿瘤进展或出现不可耐受的毒性。2 期研究的主要终点为 ORR，次要终点包括 DoR、PFS、OS、颅内疗效和安全性。本次疗效分析的主要人群包括 71 例 ROS1-TKI 初治患者和 56 例既往接受过一种 ROS1-TKI 治疗但未化疗的患者。ROS1-TKI 初治：71 例 ROS1-TKI 初治患者中，ORR 为 79%，其中 7 例（10%）达到 CR，49 例（69%）达到 PR；中位起效时间为 1.8 个月，中位 DoR 为 34.1 个月，18 个月 DoR 率为 79%；中位 PFS 为 35.7 个月，18 个月 PFS 率为 70%；18 个月 OS 率为 88%。ROS1-TKI 经治但未经化疗：56 例既往一种 ROS1-TKI 经治但未经化疗的患者中，ORR 为 38%，其中 3 例（5%）达到 CR，18 例（32%）达到 PR；中位起效时间为 1.8 个月，中位 DoR 为 14.8 个月，12 个月 DoR 率为 56%；中位 PFS 为 9.0 个月，12 个月 PFS 率为 41%；中位 OS 为 25.1 个月，12 个月 OS 率为 69%。ROS1-TKI 经治且基线伴 ROS1 G2032R 突变：17 例既往一种 ROS1-TKI 经治且基线伴 ROS1 G2032R 突变的患者中，10 例确认缓解，ORR 为 59%。图 6：ROS1-TKI 经治且基线伴 ROS1 G2032R 突变患者疗效颅内疗效：在基线有/无可测量脑转移的患者中均观察到瑞普替尼的颅内和全身疗效。基线伴可测量脑转移的患者：ROS1-TKI 初治患者的颅内 ORR 为 89%，12 个月颅内 DoR 率为 83%；ROS1-TKI 经治但未经化疗患者的颅内 ORR 为 38%，12 个月颅内 DoR 率为 60%。基线无可测量脑转移的患者：ROS1-TKI 初治患者的 12 个月颅内 PFS 率为 91%；ROS1-TKI 经治但未经化疗患者的 12 个月颅内 PFS 率为 82%。不良反应：最常见的治疗相关不良事件是头晕（58%）、味觉障碍（50%）和感觉异常（30%），3% 的患者因治疗相关不良事件而停用瑞普替尼。一项针对 32 例 ROS1 阳性 NSCLC 患者的 II 期研究中，30 例初治患者接受塞瑞替尼治疗的 ORR 为 62%（95%CI：45–77），中位 PFS 为 9.3 个月（95%CI：0–22）；在未接受克唑替尼治疗的初治患者亚组中，PFS 持续 19.3 个月（95%CI：1–37），与其他 TKIs（恩曲替尼、洛拉替尼）相当；8 例脑转移患者的颅内 ORR 为 63%（95%CI：31–86%）。洛拉替尼是 ALK 和 ROS1 激酶的一种强效、选择性、大环、ATP-竞争性小分子抑制剂，口服使用，可穿透血脑屏障。作为第三代 ROS1/ALK 酪氨酸酶抑制剂，洛拉替尼能够抑制临床上报告的导致对 ALK-TKI 类药物耐药的 ALK 激酶区突变。在临床前研究中，对 ROS1 易位或导致克唑替尼耐药的 ROS1 突变，该药显示出了强效和选择性的抑制活性。临床前模型中，能够穿透血脑屏障，达到有效的脑暴露量。早期研究：一项单臂、开放性、国际多中心的 I/II 期临床研究，探索洛拉替尼治疗晚期 ROS1 阳性 NSCLC 患者的有效性和安全性。研究结果：所有 69 例患者的 ORR 为 41%（95%CI：29%–53%）。- 未使用 ROS1 TKIs 的 21 例患者中，ORR 为 62%（95%CI：38%–82%），其中 2 例（10%）患者完全缓解。mPFS 为 21 个月（95%CI：4.2–31.9），mDOR 为 25.3 个月（95%CI：7.5–31.9）。11 例基线脑转移患者，其中 7 例（64%）观察到颅内缓解。10 例无脑转移患者的 ORR 为 80%。
- 40 例先前仅使用过克唑替尼的患者，ORR 为 35%（95%CI：21%–52%），其中 2 例（5%）患者完全缓解。mPFS 为 8.5 月（95%CI：4.7–15.2），mDOR 为 13.8 月，（95%CI：9.7–NR）。24 例基线脑转移患者，其中 12 例（50%）患者颅内缓解。16 例无脑转移患者的 ORR 为 50%。未接受 ROS1 TKIs 的患者和仅接受克唑替尼治疗患者颅外和颅内总体反应一致。
安全性：在接受洛拉替尼治疗的 69 例患者中，66 例（96%）患有至少有一种与治疗相关的不良事件。与治疗相关的最常见的 3-4 级不良反应是高甘油三酯血症（19%）和高胆固醇血症（14%）。仅从以上列举的临床试验结果来看，瑞普替尼针对 ROS1 阳性患者，缓解率、PFS 等方面可能效果更优，恩曲替尼和瑞普替尼对脑转移患者效果可能更好。图 9：NCCN NSCLC 指南（2024.V4）
图 10：CSCO NSCLC 指南（2024版）综上述，二线治疗方案，CSCO 与 NCCN 指南有所不同，NCCN 指南针对广泛进展者，更倾向瑞普替尼或洛拉替尼作为二线选择。CSCO 指南则建议选择全身化疗或联合抗血管生成靶向药物。ROS1 抑制剂的耐药机制可归纳为两类：在靶耐药（ROS1 继发突变）和脱靶耐药（旁路激活、表型转化）。不同 ROS1 抑制剂治疗后的继发耐药突变情况不同，如克唑替尼治疗后，常见 ROS1 继发突变有：G2032R、D2033N、L2026M、S1986F/Y、L2155S；塞瑞替尼：E1990 G 、F1994L；恩曲替尼：F2004C/I、G2032R；洛拉替尼：S1986F、G2032K/R、L2086F。而且，单个肿瘤组织中发现两到三种突变的情况已被观察到。研究表明 ROS1 突变可介导 ROS1 融合 NSCLC 患者对克唑替尼和洛拉替尼治疗产生耐药。一项研究纳入 47 例克唑替尼和 32 例洛拉替尼治疗后进展的 ROS1 融合 NSCLC 患者。基因测序结果显示 ROS1 突变率分别为 38% 和 46%，其中 ROS1 G2032R 最常见，约占三分之一。其他 ROS1 突变包括：克唑替尼治疗后的 D2033N（2.4%）和 S1986F（2.4%）；洛拉替尼治疗后的 L2086F（3.6%）、G2032R/L2086F（3.6%）、G2032R/S1986F/L2086F（3.6%）和 S1986F/L2000V（3.6%）。图 11：研究中克唑替尼和劳拉替尼耐药后 ROS1 激酶域二次突变的发生频率旁路信号通路的激活是导致 ROS1 抑制剂耐药的另一途径。不同信号通路的激活，阻碍了药物对特异靶点的作用。该过程中涉及的旁路或下游介质包括 KRAS、NRAS、EGFR、HER2、MET、KIT、BRAF 和 MEK 等。在临床上，经克唑替尼治疗后常出现 KRAS G12D 和 BRAF V600E 突变，而恩曲替尼治疗后，常出现 NRAS Q61K 突变。近年来，在接受 ROS1 抑制剂治疗的患者进展后，也发现了影响 β-连环蛋白（例如 CTNNB1 S45F）的相关突变和 PIK3CA 的激活突变。一旦患者在接受 ROS1 抑制剂治疗后出现进展，建议在可行且安全的情况下，进行肿瘤活检，以明确耐药机制。若发生 ROS1 继发耐药突变，患者可以根据具体的突变情况，采用其他 ROS1 抑制剂。通常，洛拉替尼可靶向与克唑替尼耐药相关的激酶突变，包括 D2033N、L2026M、L2155S 和 S1986F/Y。在发生 G2032R 突变的特殊情况下，肿瘤不仅对克唑替尼耐药，还会对恩曲替尼和洛拉替尼产生耐药性，可能需要采用其他药物，如洛普替尼或卡博替尼（毒性更高）。
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