慢性阻塞性肺疾病（以下简称 慢阻肺病）是全球第三大死因1。发生急性加重是慢阻肺病的一大特征，除慢阻肺病急性加重风险以外，患者同时还存在主要心血管不良事件及死亡风险，即心肺风险。慢阻肺病患者症状恶化和急性加重可导致心肺风险明显增加2，心肺事件是造成慢阻肺病患者死亡的常见原因3，因而在临床实践中，对慢阻肺病的全程管理，需要时刻警惕心肺风险，并给予积极治疗，改善患者预后。
图1 慢阻肺病患者心肺风险4
优化全程管理，警惕心肺风险
近年来，“心肺连续体”一词逐步得到重视，指心肺之间不仅存在共同的危险因素，临床表现有明显重叠外，还存在复杂的交互作用5-7。慢阻肺病患者存在心肺风险，而慢阻肺病急性加重可导致心肺风险进一步增加，使患者生命质量受到严重威胁。因此为了优化慢阻肺病的全程管理，应时刻警惕心肺风险。
图2 心肺连续体7
急性加重是慢阻肺病需要关注的关键特征
● 众多长期研究显示，多数慢阻肺病患者都会发生急性加重；23%的慢阻肺病患者每年发生≥2次中度/重度恶化，14%的患者每年发生≥3次急性加重2。
● 高达77% 的慢阻肺病患者在三年内至少发生一次中度或重度急性加重9-10；
● 每次急性加重都会增加患者风险，并加速后续急性加重或死亡11。
图3 急性加重增加患者风险11
主要心血管不良事件和死亡
● 荟萃分析显示，与非慢阻肺病人群相比，慢阻肺病患者发生心血管事件的风险显著增加，包括缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭、肺循环衰竭以及动脉血管疾病的风险，较非慢阻肺病人群高2~5倍12。
图4 汇总森林图显示慢阻肺患者发生心血管疾病的加权OR汇总估计值12
● ARCTIC是一项大型、真实世界的回顾性队列研究，结果显示，在确诊两年后，慢阻肺病患者心血管疾病的患病率高达81.8%13。
● 同时，心血管合并症也是慢阻肺病急性加重的危险因素之一7。研究发现合并心血管疾病的慢阻肺病患者急性加重住院治疗率比无心血管疾病患者高出51%14。
● 慢阻肺病也会加重患者心血管不良事件的风险，慢阻肺病患者的第1秒用力呼气容积（FEV1）每降低10%，患者心血管死亡风险升高28%15。
多数慢阻肺病患者都会发生急性加重，急性加重不仅影响肺功能，还会导致心血管事件风险急剧升高，甚至造成死亡等严重危害。
● EXACOS-CV US研究显示，首次慢阻肺病急性加重发生30天内心血管事件风险最高（HR=1.34，95%CI=1.23-1.46），其中心肌梗死、缺血性卒中风险分别升高43%、41%。此外，与既往无慢阻肺病急性加重的患者相比，首次中度慢阻肺病急性加重患者30天内心血管事件风险升高23%，而重度慢阻肺病急性加重患者心血管事件风险升高可达93%16。
● 同时研究表明，心血管事件风险与全因死亡风险随慢阻肺病急性加重发生次数增加而显著升高。第二次急性加重的患者，其心血管事件风险、死亡风险分别是第一次急性加重患者的2.66倍、3.35倍；第三次急性加重后心血管事件风险、死亡风险分别是第二次急性加重患者的2.19倍、3.40倍16。
● 此外，EXACOS-CV 德国研究进一步表明，在重度急性加重后1-7天内，包括严重心血管事件及死亡事件在内的结局发生率增加最为显著（HR=15.84，95%CI:15.26-16.45），并在长达一年的时间内持续升高17，需提高警惕，及时应对。
图5 重度急性加重发生相关的严重心血管事件17
积极治疗，改善预后：三联药物，降风险、控症状，安全性良好
慢阻肺病患者存在心肺风险，使患者生命质量受到威胁，因此需积极对高风险患者进行干预，以改善患者预后。2023/2024 GOLD指南指出：与LABA/LAMA相比，LABA+LAMA+ICS三联疗法在降低死亡风险中有更多获益。研究表明，与双支扩剂相比，三联药物，可改善慢阻肺病患者肺功能，降低慢阻肺病急性加重及死亡风险。同时不增加心血管事件风险，安全性良好，有效改善患者临床获益。
为期52周的III期ETHOS研究中，ICS/LAMA/LABA三联疗法，与LAMA/LABA二联疗法比较，可使中重度急性加重事件发生率显著降低24%（HR=0.76,95%CI:0.69-0.83,P<0.001）；同时，相较ICS/LABA二联疗法，三联疗法可使重度急性加重风险降低20%（HR=0.80,95%CI:0.66-0.97,P=0.02）18。
图6 三联疗法降低中重度急性加重风险18
最近两项针对慢阻肺病患者的三联疗法III 期试验，ETHOS研究和IMPACT试验均表明，与LAMA/LABA相比，三联疗法有利于降低患者全因死亡率。
ETHOS研究结果表明，较LAMA/LABA， ICS/LAMA/LABA三联疗法组降低全因死亡风险达49%（HR, 0.51[95%CI 0.33,0.80]1; 未校正P=0.0035,*) 18。
图7 ETHOS研究：中重度急性加重受试者全因死亡累积发生率18
*：由于I类错误等级控制策略中的一个终点未达到显著性，因此P值被视为未调整。这些结果在本质上是观察性的，治疗组间的任何比较在解释上应该谨慎。
IMPACT试验显示，ICS/LAMA/LABA三联疗法较LAMA/LABA二联疗法，可使全因死亡风险降低28%（HR= 0.72,95%CI: 0.53-0.99;P = 0.042）19。
图8 全因死亡率分析和不同治疗组之间风险比的森林图19
ETHOS研究评估三联疗法在中度至极重度慢阻肺病患者中的疗效和安全性，结果显示，不同治疗组患者心血管死亡率均较低，LAMA/LABA治疗组归因于心血管原因死亡的患者比例为1.4%，而ICS/LAMA/LABA治疗组为0.5%；主要心血管不良事件发生率结果显示ICS/LAMA/LABA治疗组为1.4%，LAMA/LABA治疗组为2.1%，提示与双支扩组相比，三联疗法不增加心血管不良事件风险20。
IMPACT试验表明，总体而言，三联疗法的不良事件特征与二联疗法对照药物相似。其中，三联疗法与LAMA/LABA二联疗法组主要心血管不良事件发生率分别为11%、11%；且各治疗组间临床实验室检查值无临床相关差异，三联疗法安全性良好21。
慢阻肺病患者存在心肺风险，慢阻肺病患者症状恶化和急性加重可导致心肺事件发生的风险进一步增加，严重影响疾病预后，甚至导致死亡。因此，在慢阻肺病的全程管理中，警惕并给予积极的治疗以降低心肺风险，是提高患者生活质量、降低疾病负担的重要措施22。其中，三联药物和双支扩剂相比，可有效控制症状，显著改善肺功能，降低患者的总体急性加重率，改善患者预后，或为高风险患者的理想选择18-19。
王玮 教授
教授、主任医师，博士生/博士后导师
中国医科大学附属一院呼吸与危重症医学科 主任
中华医学会呼吸分会 常委
中国医师协会呼吸医师分会 副会长
中国老年医学学会睡眠分会 副会长
辽宁省医学会呼吸分会 主任委员
辽宁省医师协会内科医师分会 副会长
辽宁省新冠肺炎医疗救治专家组 组长
辽宁省特聘教授
辽宁省青年名医
兴辽英才计划百千万人才领军人才
辽宁省优秀科技工作者
辽宁省三八红旗手
辽宁省最美医务工作者
全国五一劳动奖章获得者
中国好医生抗疫特别人物
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