宫颈高级别鳞状上皮内病变，可非手术治疗？
HPV病毒长期感染，引起宫颈出现病变，按照严重程度分为子宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。宫颈上皮内瘤变（CIN）的自然转归有消退、持续和进展三个方向。LSIL多为HPV一过性感染引起病理形态学改变变，有较高的逆转率，合并或进展到浸润癌的风险极低。临床管理LSIL以随访观察为主。一项前瞻性研究显示：LSIL在 1、3 和4 年时逆转为正常者分别为 52.57%、84.41% 和 88.71%，进展为 HSIL 者分别为 1.65%、4.05% 和 4.11%。HSIL(CIN3)进展为癌的风险高，平均13年有15%~23%会发展为浸润性癌，终身风险为40%。目前对于HSIL临床上多采用宫颈切除性治疗（LEEP刀/冷刀锥切），或者部分患者可采用宫颈消融治疗。非手术疗法或者说保守治疗仅在科研阶段未进入临床。但是目前很多HISL的患者，处于育龄期，甚至很多还未生育。宫颈环形电切术、冷刀锥形切除术最大的痛点就是会给患者带来出血、感染、宫颈器质性损伤、早产、流产的不良反应，对于保留宫颈功能的非手术疗法有巨大需求。今年2024-SGO大会北京协和医院陈飞教授公布的APRICITY研究，让我们看到对于HSIL给予保守治疗的一丝希望。2024-SGO: APL-1702 long-term efficacy and safety for cervical histologic, high-grade squamous intraepithelial lesions: Results from a randomized, phase Ⅲ, global study（APL-1702治疗宫颈组织高级别鳞状上皮内病变的长期疗效和安全性：一项随机Ⅲ期全球研究的结果）本研究是一项前瞻性、双盲、随机、多中心Ⅲ期临床试验，旨在验证PDT治疗宫颈HSIL的疗效，纳入了来自7个国家（中国、匈牙利、德国、捷克共和国、斯洛伐克、波兰和荷兰）的HSIL患者。APL-1702是一种药物与器械的组合产品（光动力治疗产品）：5% HAL HCl软膏和CL7给药装置。治疗原理：基于靶细胞中蓄积的光敏剂在光照下产生大量活性氧，进而诱导病变细胞凋亡、坏死。进行治疗时，医生将药物软膏施于器械装置上，然后将器械放在患者的宫颈口上，随后患者即可离开医院，自由活动，治疗结束后可自行取出装置，操作简便，不受医疗设备和环境限制。符合条件的患者随机（2:1）入组接受APL-1702 （5% HAL HCl，PDT 125 J/cm2超过4.6小时）或对照组治疗，6个月内不超过两次。在2020年11月10日至2022年7月18日，402例符合条件的患者入组。在第一次治疗后6个月，APL-1702组的RR比对照组几乎提升了一倍（41.1% vs 21.7%；P=0.0001）。APL-1702组高危HPV16/18清除率也显著提高（31.4%对15.4%；P=0.01）。在6个月时有反应的患者中，有56例（54.9%）在12个月时有应答。12个月的应答率为38%（96/253）。APL-1702组和PBO组治疗相关AEs分别为31.6%和26.1%。严重不良反应事件（SAEs）非常低，两组均为1.5%。在这项针对宫颈HSIL患者的Ⅲ期全球研究中，APL-1702显示出良好的疗效和可接受的安全性，提供了一种创新的非手术治疗选择。1. 对于HSIL患者，APL-1702能挑战LEEP/锥切地位吗？
显然不能，该研究的对照组是与APL-1702相似的无活性药物装置，该试验结果只能证明APL-1702对HSIL有一定有效率，但如果进入临床，个人觉得至少应该开展对于标准疗法（LEEP/锥切）的非劣效性RCT研究。
传统LEEP/锥切不仅是对HSIL的治疗手段，还有进一步诊断意义，LEEP/冷刀锥切后切缘阳性，或术后病理升级大于宫颈活检的HSIL诊断，还可能面临后续再手术问题。APL-1702只有治疗意义无法获得组织进一步诊断。当然，APL-1702这类治疗手段也有显著临床意义，尤其是对未生育女性HSIL患者，患者经阴道镜充分评估，HSIL病灶局限的这类患者，APL-1702有很好的应用前景和想象空间。