心肾双护，一线优选：SGLT2i又获最新指南推荐 | KDIGO 2024

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医学界

2024-03-18 19:29医学界官方账号

重磅！

《KDIGO 2024 CKD评估与管理临床实践指南》重磅公布！





伴随着第十九届世界肾脏日的活动开展，越来越多的人关注到了慢性肾脏病（CKD）这个“隐形的杀手”。CKD现正影响着全球约10%的人口[1]，且患病率呈不断上升的趋势，严重影响着患者生活质量。另有相关研究显示，近些年CKD相关死亡风险并未得到改善，全球CKD年龄标化的死亡率仍在增加[2]。这使得CKD的规范管理和合理治疗显得尤为紧迫。


近年大量新型药物的出现为CKD的治疗带来了革命性的改变，其中CKD诊疗理念的更新得益于如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型药物改善CKD临床预后的硬终点循证证据[3,4]的出现。近日，时隔12年之久，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）《KDIGO 2024 CKD评估与管理临床实践指南》[5]终于正式出炉，为全球CKD患者的治疗提供了新的方向和策略。


01
亮点一

综合管理为中心，改善心肾结局为目标
推荐要点3.1
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采用综合治疗策略治疗CKD患者，以降低CKD进展及其相关并发症的风险。


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图 CKD的治疗和风险调整


CKD作为全球范围内的健康难题，综合治疗是大势所趋。指南指出，临床不仅要关注CKD患者的疾病表现，改善症状和控制各项指标，还需要采取一系列手段改善患者肾脏结局，包括降低肾衰竭风险、治疗管理并发症等。


一方面，要对影响患者健康的CKD相关症状和临床/实验室指标异常进行治疗管理，包括治疗预防可能发生的血压升高、贫血、血脂异常、慢性肾脏病-矿物质和骨骼紊乱（CKD-MBD）、血钾紊乱、严重酸中毒、生育能力下降以及妊娠并发症风险增加等异常。此外，提高患者生活质量，做到“以患者为中心”也是近年来的管理重点，这需要卫生系统及全社会的共同努力，以尽可能地保证CKD患者维持最基本的身体机能、工作能力和社交能力。


另一方面，随着多学科综合管理理念的提出，“以改善心肾结局为目标”的管理时代开启，将临床诊疗引入了新的方向。指南指出，CKD进展、CVD和其他CKD并发症危险因素之间高度相关。CKD患者的肾脏终点结局并不仅与肾脏衰竭相关，作为一种具有多种危险因素和并发症的慢性疾病，CKD患者还应关注包括CVD、住院、痛风、感染等在内的疾病进展。其中，CVD作为超越终末期肾病（ESRD）的CKD患者死亡的首要原因[6]，本次指南指出，CVD是CKD的重要危险因素。如何实现更好地实现心肾双护正引起学界的广泛关注，对此，管理疾病共同危险因素和使用如SGLT2i等具有心肾多重获益治疗药物或许能够为临床助力一二。


02
亮点二

治疗路径图更新，SGLT2i跻身一线优选用药


本次指南的另一大亮点在于公布了最新的CKD治疗路径。


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图 CKD治疗和风险调整的整体方法


其中，生活方式改变是CKD治疗的起始点，指南鼓励CKD患者健康饮食、适量运动、戒烟和体重管理，全面、综合地改变生活方式，这种改变不仅是治疗的起始点，更是患者恢复健康、提高生活质量的关键。吸烟不仅会加重肾脏负担，还会增加心血管疾病的风险，因此戒烟对于CKD患者而言至关重要。而体重管理则可以帮助患者控制血压、血糖等关键指标，减少并发症的发生。即使在进行药物治疗，也建议综合考虑患者血压控制、血糖管理、心脏保护、肾脏保护。

此外，根据最新的治疗路径图，不难发现在一线治疗用药方面，SGLT2i已成为CKD患者的一线优选用药，无论何种病因导致的CKD患者，都应当接受SGLT2i的治疗，且SGLT2i治疗可以持续使用至透析或肾移植。SGLT2i已被证明具有多种优势，包括延缓CKD进展、改善心血管结局、降低血糖[3,7,8]等，合理使用SGLT2i将有效提高患者生活质量。

通过综合治疗和生活方式的改变，CKD患者可以更好地管理疾病，提高生活质量，享受更美好的人生。


03
亮点三

SGLT2i使用人群又扩展，CKD患者新福音
推荐要点
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推荐3.7.1*

推荐2型糖尿病（T2D）、CKD和肾小球滤过率（eGFR）≥20ml/min/1.73m2的患者使用SGLT2i治疗（1A）。


推荐3.7.2*

推荐以下CKD成人患者使用SGLT2i：eGFR≥20 ml/min/1.73m2且尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200 mg/g（≥20 mg/mmol），或合并心衰（无论白蛋白尿水平）（1A）。


推荐3.7.3*

推荐eGFR 20-45ml/min/1.73m2且UACR<200mg/g（<20 mg/mmol）的成人使用SGLT2i治疗（2B）。


实践要点3.7.3

启动或使用SGLT2i不需要改变CKD患者监测的频率，SGLT2i启动时eGFR的可逆性下降不是停药标准。


为何指南对SGLT2i给出了最高的1A等级推荐？这得益于SGLT2i多项大型临床研究提供的充足、优秀的循证证据。

DAPA-CKD研究[3]和EMPA-KIDNEY研究[4]两项研究纳入了大量与糖尿病无关的肾脏疾病病因、较低的eGFR和较低的UACR共10913名受试者，并以肾脏结局为主要终点。

不同于既往以糖尿病相关CKD患者为主要人群的SGLT2i研究，DAPA-CKD研究[3]首次纳入了非糖尿病相关CKD患者，结果发现无论是否合并T2D，达格列净长期治疗能够显著降低CKD患者复合心肾终点（eGFR持续降低≥50%、ESRD、肾脏或心血管原因死亡）39%、显著降低肾脏特异性复合终点风险44%、降低心血管死亡或心衰住院复合心血管终点风险29%和全因死亡风险31%。

EMPA-KIDNEY研究[4]也给出了相似的结果，较安慰剂组，恩格列净治疗降低患者主要终点事件（ESRD、eGFR持续降低至<10ml/min/1.73m2、eGFR相对基线持续降低40%或因肾脏原因死亡或心血管事件死亡）发生风险28%。

最新研究证据更是指出[9]，SGLT2i的使用能够改善慢性肾病患者的预期寿命和生活质量，可能更具有成本效益。研究基于DAPA-CKD研究数据，分析安慰剂组和达格列净组进入观察终点事件时间的差异，结果发现在未校正患者生存的情况下，未接受SGLT2i治疗患者预计至ESRD、HHF和ACM的平均时间分别为20.2年、38.8年和14年。而据估计，达格列净治疗将上述事件的平均发生时间分别推迟6.6年、8.8年和4.3年。在适合接受达格列净治疗的CKD患者队列中，事件发生率的估计延迟可使每10,000例接受治疗的患者节省高达1.21亿美元的3年成本，这可能有助于减轻CKD给患者和医疗系统造成的负担。
小结
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越来越多的研究证据表明SGLT2i拥有肾心双重获益，从早期的糖尿病用药到如今最新权威指南的CKD治疗1A级推荐，以达格列净为代表的SGLT2i正凭借其优秀的心肾保护能力成为CKD一线优选用药。这一颗冉冉升起的治疗新星，将随着临床使用的推动，为全球更多患者带来福音！


*达格列净说明书：1）起始用于eGFR≥25ml/min/1.73m2 CKD人群；eGFR低于25ml/min/1.73m2不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、终末期肾病（ESKD）、心血管（CV）死亡和因心衰住院（hHF）风险；2）不建议将本品用于eGFR低于45ml/min/1.73m2的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制。








小调研

参考文献：

[1]Bikbov B, Purcell C, Levey AS, et al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the global burden of disease study 2017 [J]. Lancet, 2020, 395: 709-733.

[2]GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736-1788. 

[3]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. 

[4]The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022 Nov 4.

[5]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.

[6]Matsushita, K., Ballew, S.H., Wang, A.YM. et al. Epidemiology and risk of cardiovascular disease in populations with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 18, 696–707 (2022) 

[7]McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.

[8]Kim JH, Yoon YC, Kim YH, et al. Cardiovascular outcomes between dapagliflozin versus empagliflozin in patients with diabetes mellitus. Clin Cardiol. 2024;47(3):e24248. 

[9]Phil McEwan, et al. ESTIMATING THE IMPACT OF DELAYED DISEASE PROGRESSION AND CARDIOVASCULAR EVENT INCIDENCE ASSOCIATED WITH DAPAGLIFLOZIN BASED ON THE RESULTS OF DAPA. Presented at AMCP 2021, Virtual meeting, 12 April 2021 –16 April 2021


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