指南共识丨朱海东教授解读《钇‑90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识（2024版）》

钇‑90微球选择性内放射治疗（90Y‑SIRT）是治疗肝脏恶性肿瘤的重要手段之一。自2022年1月我国首个钇-90微球注射液获批上市以来，经过两年多的临床大规模实践积累，规范性文件《钇‑90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识（2024版）》[1]于近日正式发布。本刊特邀共识执笔专家之一、东南大学附属中大医院介入与血管外科朱海东教授，从共识制定背景和初衷、内容要点和亮点、推广落地和尚待解决问题这四个方面进行深度解读。

朱海东教授：虽然早在30年前中国专家就已接触90Y‑SIRT，但直至近两年，该技术才得以在中国内地大范围地推广和应用。前期以东南大学附属中大医院滕皋军院士为首和清华大学附属长庚医院董家鸿院士为首的两个团队为主，随着树脂微球在国内的获批和临床应用，越来越多的中心开始应用90Y‑SIRT。国内核医学科、介入科、外科、肿瘤科等相关科室人员不再停留于从书籍、文献和会议获悉90Y‑SIRT动态，纸上谈兵，开始下场实战，对90Y‑SIRT的认识更为具象，也有了越来越多的亲身实践体会。基于这样的背景，我们决定更进一步，通过共识来奠定规范操作基础，保证疗效，降低并发症发生率。

此外，中国内地虽然对90Y‑SIRT的了解越来越多，但整体的实际临床应用的病例数仍然偏少，中国专家自己积累的经验仍然不够，在实际执行治疗的初期往往需要海外专家、中国台湾或中国香港的专家进行技术指导，如何真正将这项技术应用好是当前面临的主要问题。我们希望共识能够帮助解决这一问题，这也正是本项共识制定的初衷，让更多适合90Y‑SIRT的患者被筛选出来，然后通过科学化和标准化的方法，以精准的剂量精准实施SIRT治疗，最终达到一个很好的治疗效果。

朱海东教授：在2021年之前，中国真正能够亲自实施，甚至观摩90Y‑SIRT过程的人员很少，对该技术的了解多停留于理论层面。所以现在回看2021年发布的两部专家共识，即《钇-90（90Y）微球选择性内放射治疗原发性和转移性肝癌的中国专家共识》[2]和《钇90微球管理专家共识》[3]，总体均缺乏实践经验的积累。

此外，前一部共识在适用证上相对受限，主要针对原发性肝癌和转移性肝癌两大类疾病；制定人员以核医学科专家为主，但也因此在核医学检测、剂量计算方面具有优势；后一部专家共识的框架与新版共识相似，包括适应证、禁忌证、技术应用、场景管理、剂量计算等，但更侧重核素管理，即在应用场景、环境影响评价等方面提出安全性和质量要求，在治疗流程、适应证、疗效等方面也有一定的涉及。

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第一，具有中国经验基础。在2021版共识发布后，中国专家经历了2～3年的经验积累、有了自己的治疗体会。在此基础上，我们再撰写共识，不仅可以参考国际上持续发表的新数据和新证据，同时又可以结合中国实际，例如中国肝脏恶性肿瘤的影像学特征、血管造影特征等，所以最终问世的共识更适用于中国人群，可以更好地指导中国临床实际，这是其非常独特的亮点。

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第二，专家阵容全。新版专家共识的阵容，囊括了中国内地90%以上从事90Y‑SIRT的中心和专家，人数相比以往上升至100余位，不仅有核医学科、介入科专家，还汇聚了肝胆外科专家、影像学专家等，所以最终形成的是能够真正代表更多相关领域专家最新观点的共识。

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第三，疾病覆盖广。将90Y‑SIRT覆盖疾病放宽到肝脏恶性肿瘤，而不局限于原发性肝细胞癌、结直肠癌肝转移，因为越来越多的证据表明，多种肝脏恶性肿瘤均有可能从90Y‑SIRT中获益。

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第四，采用新概念“共识率”。在相关证据不够充分的情况下，即目前证据等级或数量有所欠缺时，我们引入“共识率”这一概念，从专家直观经验积累的角度来精准表达推荐强度，最终形成＞85%的共识率。这也是新版共识的独特亮点。

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第五，产品覆盖全，且描述客观。新版共识囊括了已上市的商业化微球，包括90Y玻璃微球和90Y树脂微球，对其证据、适应证及其他商品特性等的描述客观且公正，不存在偏向于某一类产品或者某一种产品的情况。

朱海东教授：在国际上，90Y‑SIRT不仅有技术层面的共识，也有适应证和治疗疗效等证据方面的积累。亚洲共识[4]主要是基于树脂微球，针对肝细胞癌的应用，更多地采用证据等级对不同人群治疗方案的选择提出建议。国际上，其他90Y‑SIRT专项指南共识的更新不多，观点相对陈旧；总体呈现整合至肝癌综合诊疗指南共识的趋势，例如2022版巴塞罗那指南[5]即将90Y‑SIRT作为早期肝细胞癌的重要推荐治疗手段之一进行描述。

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第一，中国版共识将90Y‑SIRT覆盖领域扩展至肝脏恶性肿瘤，不局限于肝细胞癌和结直肠癌肝转移。由于中国患者疾病特征与国外有所不同，所以除疾病适应证外，其他具体诊疗细节方面也有一定不同之处。

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第二，结合了中国专家自己的经验和积累。虽然中国内地开展90Y‑SIRT的时间较短，但是中国肝脏恶性肿瘤患者数量巨大，所以我们很快就可完成近千例病例的治疗积累。

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第三，中国专家有良好的技术储备。例如在血管造影和插管技术方面有非常独特的经验，尤其是具有丰富的肝动脉化疗栓塞（TACE）技术基础。此外，随着影像设备的发展，例如CBCT技术等，使中国专家对开展90Y‑SIRT有非常独特的技术见解和优势。

总体而言，中国这版共识，在大框架原则方面与国际保持一致，例如绝对适应证、绝对禁忌证、适应证，以及需联合其他方法的建议等；但在细节上有较多不同，例如更多地结合了中国患者的疾病特征、中国医师自己独特的临床经验积累等，比已有的国际指南更新；此外，在推荐等级上，折中地采用“共识率”这一新概念，而不是单纯依赖于所谓循证医学证据等级的强烈推荐、弱推荐和中等推荐分类。所以，中国新版共识是在国际规范的基础上，结合中国国情提出了自己的观点尺度，具有中国特色。

朱海东教授：共识在患者筛选部分，详细描述了90Y‑SIRT的适应证和禁忌证，详见下图。相比以往共识，该版有自己的一些独特的尺度，其中比较重要的是增加了相对禁忌证。因为随着证据的积累和方法的改良，以往不可治疗的部分人群可通过其他方法转化为适用人群，例如肝功能、体力状况、动脉血流分流状况、血细胞水平等可转化为符合标准。

此外，适应证相比以往共识放宽，主要考虑到覆盖市场上2种主要的商用微球产品，虽然其在不同地区获批的适应证有所不同，但在临床实践中均可用于治疗多种肝脏恶性肿瘤。同时考虑到覆盖疾病放宽到所有肝脏恶性肿瘤，所以不再是专门针对某一个病种或某一个微球产品来严格限制。

朱海东教授：由于中国内地临床开始90Y‑SIRT的时间偏晚，现阶段各中心多处于摸索阶段，鉴于病例积累、操作习惯、信息来源等不同，操作者在执行过程中往往有自己的理解和偏好。新版共识以中国临床实践和国际循证医学证据为基础，凝聚了国内绝大多数90Y‑SIRT专家的智慧，可为临床实践操作的标准化和规范化提供重要参考，同时也是90Y‑SIRT疗效和安全性的重要保障。所以，希望临床医生首先研读和掌握共识，之后再结合自己的临床实践提出设想或进行调整。

循证医学证据是共识制定的重要基础，共识涉及到的参考文献中的研究，其设计、成果等可为我们开展临床科学研究提供重要的参照和指导，建议认真研读。此外，如果能更进一步地看到前期已有证据或者研究设计、结论的不足，然后再结合具体临床问题和自己的优势，针对性提出更新的研究方向和研究方式，或能在未来开展科学研究方面有较大的突破。

朱海东教授：制定共识是实现“促进钇‑90微球选择性内放射治疗在国内的普及和推广应用”目标的第一步。在制定共识过程中，我们经过多次讨论，采取求同存异的共识率新概念，既保证了对现有证据经验的总结，同时也为未来的共识更新提供了基础和开放性窗口。

接下来首先需要做的是学习。首先，我们希望从事90Y‑SIRT的临床医生能够真正地使用共识来指导临床实践和后续治疗。其次，我们希望肝胆外科、肿瘤内科、肝病科等不实施90Y‑SIRT的医生也能了解90Y‑SIRT，知道哪些患者可能从单独或者联合90Y‑SIRT中获益。本共识在两本期刊同步发表，即《中华消化外科杂志》和《中华医学杂志》，也正是希望更多人能关注到90Y‑SIRT，将其作为治疗方案，因为在某些患者及同一种疾病的某些阶段，90Y‑SIRT可能优于现有其他方案，或能与其他治疗方案联合，产生很好的协同作用。

在人员培训方面，后期我们会提供可以执行的纲要等。目前从事90Y‑SIRT的临床医生相对少，且愿意花时间去学习该技术的医生主要分布在大型高水平的教学医院，基层医院的医生关注较少，后续我们将拓宽覆盖更多的培训人群，深入到基层。

此外，治疗费用偏高是目前的切实困难，后续随着理念的宣传、技术的推广、医保政策的覆盖、费用的降低，可能让更多的患者有机会接受90Y‑SIRT，并在更多的医学中心越来越规范地实施。中国专家因此对90Y‑SIRT理解越来越深刻，临床应用越来越成熟，治疗越来越安全，疗效也越来越好。如此，我们中国有望从现在的学习追赶状态，转变到与国际齐头并进。

总体而言，制定共识只是第一步，后续如何去推进应用，以及结合反馈来更新指南，均需要逐个完成。所以任重而道远，未来仍有很多工作需要去做。

朱海东教授：首先，国内开展90Y‑SIRT的医生人数不足，患者覆盖面不够广。该技术对医院有环评的要求，对专家有技术的要求，所以目前能真正从事90Y‑SIRT的人员数量远不能满足临床需求。

其次，90Y‑SIRT具体实施时需要多学科参与，然而由于该技术进入国内时间较短，非操作科室对其认知程度和接受程度均有待提高，这给临床实践提出了较高的要求，有待解决。

再者，治疗费用偏高、认知不足等致使很多患者未在合适的时间接受90Y‑SIRT，错失了早期根治，或通过快速转化而获得手术治疗的机会。

总之，无论是应用的理念、执行过程中的规范，还是大众的认知和接受程度，均有待进一步提高，需要我们不断去完善和解决。

朱海东教授：我们中心用得比较成熟的是树脂微球，其次是玻璃微球和炭微球，是中国大陆唯一具有三种微球应用经验的单位。树脂微球和玻璃微球在国际上已应用了20多年，相关硬件较为成熟，但也因此呈现出装置、方法、材料、性能等方面缺乏提升的问题，所以这是未来需要我们探讨解决的一个方向，希望在技术上能够更进一步简化，在算法上能够进一步优化，如此使更多的临床医生能够相对容易且高质量地实施90Y‑SIRT。

90Y‑SIRT既往多作为单一疗法或作为替补方案去应用，但实际上目前我们强调多学科协作，为患者选择最为适合的治疗方法，所以如何将不同治疗手段组合应用好也是未来需要重点探索的方向。

如何将各中心90Y‑SIRT经验数据汇总成证据，让更多中国医生，甚至国际专家看到和认可，也是未来需要完成的任务。这需要我们用科学的方法，通过精心设计的临床研究，将临床队列结果展现出来，在国际上发出中国自己的声音。

此外，随着新放射性微球的研发，例如炭微球、Eye90可视化微球、钬-166微球等，微球在人体内到底让肿瘤发生了哪些微观改变，如何与抗血管生成治疗、免疫治疗等更好地结合应用等，这些都是值得未来探索的方向。

[1] 中国医师协会介入医师分会临床诊疗指南专委会, 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会. 钇‑90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(7): 486-498. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231025-00894.

[2] 中国临床肿瘤学会核医学专家委员会, 北京市核医学质量控制和改进中心. 钇‑90(90Y)微球选择性内放射治疗原发性和转移性肝癌的中国专家共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2021, 29(7): 648‑658. DOI: 10.3760/cma. j. cn501113‑20210302‑00103.

[3] 中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会, 国家卫生健康委能力建设和继续教育中心介入医学专家委员会, 宋莉, 等. 钇90微球管理专家共识[J]. 中国介入影像与治疗学, 2021,18(6): 321‑325. DOI: 10.13929/j. issn. 1672‑8475.2021.06.001.

[4] Liu D M，Leung T W，Chow P K，et al. Clinical consensus statement: Selective internal radiation therapy with yttrium 90 resin microspheres for hepatocellular carcinoma in Asia [J]. International journal of surgery (London, England), 2022, 102(106094). DOI: 10.1016/j.ijsu.2021.106094.

[5] Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system. The 2022 update. J Hepatol. 2021 Nov 18:S0168-8278(21)02223-6. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.018.

医学博士，博士研究生、博士后导师

东南大学附属中大医院 介入与血管外科 副主任

中国医师协会介入医师分会 总干事长

中国医院协会介入医学中心分会 副主任委员

CSCO放射介入治疗专家委员会 副主任委员

中国非公立医疗机构协会介入医学分会 副秘书长

江苏省医师协会介入医师分会 副会长

江苏省抗癌协会肿瘤介入诊疗专业委员会 副主任委员