日前，两个关于政府医保的建议引发了关注与热议：一是全国人大代表李东生建议，全面取消基层医疗门诊报销起付线；二是全国人大代表庹庆明建议，对6岁以下、75岁以上公民实施免费医疗。相关建议迅速引发讨论，在此或有必要依次探讨一下上述两个建议的可行性。
政府医保，无论职工医保，还是居民医保，对门诊，还是住院，一般都要设立一定的起付标准及要求一定比例的自付（Copay）。
且以职工医保为例。上海职工医保2023年门急诊自负段标准（即起付标准），在职职工为500元，共负段报销比例为80%（一级）、75%（二级）与70%（三级），括号内为医院等级，越是等级低、越是基层的医院，报销比例越高，以鼓励大家门诊、急诊就近去基层就诊。住院起付标准，在职职工为1500元，报销比例统一为85%。
为何对门诊与住院医保都要设立起付标准与自付比例？
首先，职工医保的本质，是几个“转移支付”：一、代内高收入工作者向低收入工作者的转移支付，因为职工医保的缴费基准是个人税前工资，上下限分别为社平工资的3倍与0.6倍，收入越高缴的越多，最高缴费额是最低的五倍，但除了个人账户积累不一样之外，所有人享受的医保待遇是一样的，与缴费多少无关；二、下一代、工作者与年轻人向上一代、退休者与老年人的代际转移支付，现在工作者缴纳的医保，尤其是社会统筹部分，大头用于现在退休者的医疗诊治，这就是所谓“现收现支”；三、健康者、强壮者向生病者、体弱者的转移支付。
总结起来，医保资金的来源主要是健康工作者的缴费，费率目前是一般为10%（个人名义2%+单位名义8%），没有进一步上升的空间了，所以必须精打细算，以保住基本医疗需求。故而，医保通过设立起付标准与自付比例，第一可以比个人完全免费要省钱，这是一眼可见的“直接省钱”，第二是通过由此产生的个人激励，还能省下更多的钱。
医保是典型的第三方支付，虽然个人享受医保资格的前提是工作时一直有缴费，但个人在享受医保待遇时直接付费方是医保基金，是个人与医生医院之外的第三方，不是自己（直接）付费，个人就有动力使用且多使用医疗资源，包括但不限于更好、更多的诊疗手段；医生与医院为了多挣钱，也有动力满足患者的此种需求，甚至大力助长患者的此种倾向。这就是患者与医生医院两方所生的两种“道德风险”。
医保局出台的各种控费措施，就是为了控住这两种“道德风险”而施设。起付标准与自付比例是两种最为基础的控费措施，主要是对患者施加了反向激励：想多开药可以，想开检查单可以，但开始阶段的费用是自理的，这就约束了有小毛小病的患者。管住了患者，也就差不多管住了医生医院。不过，因为医生医院相对于患者有专业壁垒与信息优势，某种程度的过度医疗也难避免。
上海门诊、急诊500元范围内自理，应该是精心测算的结果，绝大部分人去医院是有小毛小病，主要是开一些常用药，会有少量检查，基本落在这个金额范围内。这个自费，可以用个人医保卡（医保个人账户）的钱，但个人账户的钱也是自己的钱。这样就节约了大量的医保社会统筹资金。如果全面取消基层医疗门诊报销起付线，那这500元就得动用医保社会统筹资金，无数蚂蚁搬家，总的数额将是惊人的。
至于对75岁以上的公民实施免费医疗，考虑到中国的预期寿命为78.2(2021年数据)，而绝大多数人一辈子的绝大部分医疗支出是在去世前一两年甚至几个月内完成的，把目前的医保基金全部投入，恐怕都不足以覆盖如此大规模的免费医疗支出。
从另一方面看，这一动议所诱发的“道德风险”更大，可能导致对医疗资源的过度使用乃至挤兑。如从实施免费医疗的国家（如英国、加拿大）看，全民免费医疗必然导致排队时间长，而且会越来越长，做个核磁共振等个几个月，动个手术等个几年，都不在话下，真得个不能拖的病，患者可以被冗长的等待时间拖死，所以加拿大的有钱人得了重病，首选去美国自费治疗，其他人只能老老实实等轮到自己。
取消价格机制，有诸多后果。比如有合理的价格，患者会谨慎使用急救，但在免费之下，需要或不需要急救车的人可能都会叫，医院也难以甄别。而一旦免费医疗导致很长的等待时间，亟需治疗的与可以缓一缓的患者一起排队，最终还会拖垮亟需治疗的患者。
综上，全面取消基层医疗门诊报销起付线与对75岁以上实施免费医疗，都有钱从哪里来的问题，也都有“道德风险”的问题。尤其在目前政府财政困难的大背景下，难度不小，可行性似乎不大。
陈斌
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