涂抹细胞，差点涂抹了真相！

作者 | 佟瑞

单位 | 秦皇岛市中医医院

涂抹细胞，又称篮细胞、退化细胞，实质为核残存物^[1]，在慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphocyticleukemia，CLL）患者外周血涂片中较常见。其大量出现，常会干扰白细胞手工计数分类结果。

血细胞分析报告规范化指南^[2]里明确指出：在淋巴细胞增殖性疾病患者外周血可见到较多涂抹细胞，建议报告仪器自动分类结果，但需对涂抹细胞进行适当描述说明。虽有明确指南，但检验君还是犯了错误，差点让大量的涂抹细胞“涂抹”了真相。

患者女，54岁，就诊于肾病门诊。血常规结果WBC升高，分类不全，RBC及相关参数正常，PLT轻度减低。仪器结果及散点图如下。

WBC显著升高，散点图异常，触发复检规则，仪器进行了原模式重测，并自动推片，瑞氏吉姆萨染色，10X100倍镜下如图：

镜下血涂片头体尾均有大量涂抹细胞存在，淋巴细胞增多，大多为成熟小淋巴，少量颗粒大淋巴，其他无明显异常。这样的外周血涂片，脑海中首先闪过是不是CLL？

因为仪器没有给出完整的WBC分类，需要手工计数分类。我还没来得及计数，患者已找到窗口催要报告。我赶紧询问病史，患者自述多年前已从天津某医院就诊，当时诊断是白细胞增多症，慢淋打问号。这些年一直动态观察，未干预治疗。

短暂沟通后，患者一直催促结果，强调自知病情，不必涂片检查，只要尽快拿走化验单。但检验君必须对报告单负责，虽有些着急，还是计数了200个WBC进行了手工分类，但计数时剔除了大量的涂抹细胞，也没有加入胎牛血清处理重新制血涂片。

结果淋巴细胞比率分了73.5%，LY绝对值37.55×10⁹/L。将仪器原模式复查的结果填充上手工WBC分类计数结果，备注了“外周血涂片可见大量涂抹细胞”，就匆忙审核发出了报告，报告如下。

患者取走报告单后，检验君总觉得哪里不对劲，赶紧翻看《血常规分析报告规范化指南》，找到了关于“涂抹细胞”的规范化要求，才惊觉自己犯了错误！

如果仅仅是血涂片片尾见少量涂抹细胞，可能干扰不大，但是头体尾通片大量涂抹细胞，手工计数时还未计数在内，那势必会导致本质上属于淋巴细胞的涂抹细胞被大比例“涂抹”掉了！这时我才冷静下来想到查看仪器上给出的“参考结果”，更加证实了我的错误！

仪器给出的参考结果：LY%为89.7%，绝对值45.83×10⁹/L，相差很大啊！我马上重新计数200个WBC，这次包含涂抹细胞，计数了2遍，取均值结果：中性粒细胞8.5%、成熟小淋巴细胞24%、大淋巴细胞3%、单核细胞1%、涂抹细胞63.5%！算上涂抹细胞，LY比率90.5%！与仪器给出的参考结果相近。

指南里建议报告仪器自动分类结果，但检验君没有遵照指南，手工分类时剔除了大量的涂抹细胞，导致淋巴细胞计数大比例减低，发出了错误的报告单！马上联系临床医生，并试图联系患者本人，告知报告单有误，但患者一直未联系上。后续还要继续追踪，要为自己的错误买单，对患者负责。

外周血涂片见到涂抹细胞较常见，其可来源于正常或多种疾病的外周血涂片的白细胞。涂抹细胞的形成与淋巴细胞中与细胞硬度相关的波形蛋白低表达相关，后者导致了淋巴细胞的易脆性^[3]，血涂片形成破碎的“涂抹细胞”。

ICSH建议^[4]可采用1份白蛋白和4份外周血处理后制血涂片进行WBC分类；血细胞分析报告规范化指南指出外周血见到较多涂抹细胞，建议报告仪器自动分类结果。

分析这次“涂抹细胞”引发的错误报告，原因主要有：

1、外周血见到大量涂抹细胞，应对措施需要的理论知识掌握不牢，直接主观臆断剔除了大量的涂抹细胞，导致WBC计数分类不准，淋巴细胞计数假性减低，进而可能导致临床医生对患者病情的错误评估；

2、当患者不愿过多沟通配合，强调自知病情，催促发放报告时，检验人员要有自己的节奏，按照复检规则流程处理，不应受患者催促而急于发出报告，这样是对自己和患者的双重不负责任。

这次“涂抹细胞事件”值得深思反省。一张准确无误的报告单，首先要建立在掌握扎实的理论知识基础上，同时还要在临床检验工作中细心谨慎，按照规范流程操作，发现问题要及时寻找原因，积极解决问题，最终给临床和患者一份合格的、有质量保证的报告单。

（主任技师：刘冰）

涂抹细胞在外周血涂片较易见到，一般多分布于片尾，容易被忽视。大量存在时会严重干扰白细胞手工计数分类，这需要检验人员以扎实的理论知识作为指导结合实操技能去处理解决，以认真严谨的态度对待每一张发出的报告单，对临床和患者负责。

参考文献

[1]NOWAKOWSKI G S,HOYER J D,SHANAFELT T D,et al. Using smudge cells on routine blood smears to predict clinical outcome in chronic lymphocytic leukemia:a universally available prognostic test[J].Mayo Clin Proc,2007,82(4):449-453.

[2]中华医学会检验医学分会血液学与体液学组.血细胞分析报告规范化指南[J],中华检验医学杂志，2020;43(6):619-627.

[3]NOWAKOWSKI G S,LEE Y K,BONE N D,et al.Proteomic analysis of chronic lymphocytic leukemiacells identifies vimentin as a novel prognostic factor for aggressivedisease[J]. Blood ,2005,106(11):209A.

[4] PALMERL，BRIGGSC，MCFADDENS，etal. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature andgrading of peripheral blood cell morphological features[J]. Int J LabHematol,2015,37(3):287-303.