全国人大常委会于2019年8月修订的《药品管理法》第二十五条规定：“国务院药品监督管理部门在审批药品时，对药品的说明书一并核准”；第四十九条规定：“说明书应当注明药品的通用名称、成分、规格、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等”[1]。
可见，从法律层面而言，药品说明书是由生产企业拟定后通过国家药品监督管理部门核准的具有法律效力的文件，它不同于企业自制的普通文件，但也不属于严格的法律条款；从临床实践层面而言，药品说明书是医师安全、合理用药所应遵循的技术性规范。
在上面那个案例中，氟达拉滨药品说明书明确载明“由于缺少安全性和有效性相关数据，18岁以下儿童不推荐使用”，因此，医师在临床用药时就应遵循此技术性规范，理论上不该将氟达拉滨用于18岁以下的儿童。
而法官审理时所说的“超说明书用药”是什么呢？
虽然药品说明书对于适应证、用法用量和适用人群等内容有明确的规定，但随着医药研究的持续推进、循证医学的日益发展，使得药物在临床使用（或临床试验）过程中不断有新的发现，加之药物上市前研究的局限性、药品说明书更新的滞后性等原因，导致超说明书用药成为全球医学实践中常见的现象之一，尤其在儿科、妇产科和肿瘤科等领域。
“超说明书用药”又可称为“药品说明书外用法”或“药品未注册用法”，在美国通常被称为“un-approved use”或“off-label use”，是指药品的适应证、用法用量、给药途径或人群等未在药品监督管理部门批准的说明书记载范围内的用药情况[2]。
由于医学界、法律界和公众界存在较大的认知差异，医务人员在药物治疗实践时存在潜在隐患。超说明书用药固然存在一定风险，但却又不等同于不合理用药。既往我国法律一直未认可其临床应用的合法性，仅在部分规范性文件中提出豁免条款[3]，直至全国人大常委会于2021年8月通过新版《中华人民共和国医师法》（已于2022年3月起施行），其中第二十九条规定：“在尚无有效或者更好的治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗”[4]。这是超说明书用药首次在法律层面获得认可，回应了其在临床实践中的法律责任问题。
在本案例中，氟达拉滨虽然未获得药品监督管理部门批准用于儿童，但因后期药物临床研究的发展，加之肿瘤治疗的特殊性，综合患儿药物治疗的获益与风险，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《儿童及青少年白血病诊疗指南》已支持将氟达拉滨用于治疗儿童急性髓系白血病。
世界医学协会的《赫尔辛基宣言》明确提出了患者知情同意原则，这包括知情权和同意权。患者知情权依赖于医师告知义务的切实履行，尤其当患者在接受超说明书用药时应当充分知晓其可能受益及潜在风险情况。患者同意权则体现了在充分知情的前提下患者应处在决策主体的地位（而非医师），由患者本人（或监护人）对超说明书这种特殊情况下的用药方式作出最终的判断（同意或不同意）。
在本案例中，医师未向患儿家属告知超说明书用药的理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险，也未征得患儿监护人的同意，存在明显的过错。
3 具备“循证医学证据”支持用药
超说明书用药应是极其严谨、审慎的行为，在具备高质量（高级别）循证医学证据的情形下方可实施。高质量循证医学证据一般包括其他国家或地区药品说明书中已注明的用法，国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、临床诊疗指南，国家级学协会发布的经国家卫生健康委员会认可的诊疗规范和临床诊疗指南等[5]。
在本案例中，氟达拉滨治疗儿童急性髓系白血病已具备高质量循证医学证据（CSCO发布的诊疗指南）支持。
此外，还需注意的是，超说明书用药的目的必须仅仅是为了患者的利益，不得以临床试验、科学研究或其他关乎医务人员利益为目的使用；医疗机构对医师的超说明书用药行为也有着义不容辞的管理义务，应对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范用药行为[4]。超说明书药物须经所在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案后方可实施。
在本案例中，医师超说明书用药未获得医院药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准，医疗机构对医师超说明书用药行为的监管明显也是缺失的。
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