放疗、化疗方案的改进
造血干细胞移植技术的进步
儿童血液肿瘤性疾病的疗效不断提高
最让各位宝爸宝妈觉得束手无策的
莫过于治疗过程中的并发症
“口腔黏膜炎”
得了口腔溃疡，剧烈疼痛
宝宝出现发热、不吃不喝、哭闹等情况
增加了护理的难度
影响了治疗效果与生活质量
今天逸仙专家来科普
如何来预防与治疗“口腔黏膜炎”
口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是指口腔黏膜上皮炎症性和（或）溃疡性病变，是放疗、化疗和造血干细胞移植过程中常见的不良反应。这种炎症会导致口腔黏膜出现红斑、溃疡和疼痛，影响了患者的进食和进水能力。严重者可能出现脱水，需依赖静脉营养支持，这不仅增加了患者的痛苦，还可能导致治疗中断，从而影响患者的生活质量和疾病预后（如下图）。
儿童的口腔黏膜相较于成人更薄嫩，血管分布丰富，唾液腺发育尚未完全，因此容易受到损伤和感染。血液肿瘤性疾病患儿的免疫力通常比正常儿童更为脆弱，对化疗药物的毒副作用也更为敏感，尤其是甲氨蝶呤、阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶等，更易引发口腔黏膜炎。
除此之外，口腔内原先存在的口腔问题，如龋齿、牙结石、牙龈炎和牙周炎等，也是口腔黏膜炎发生的高风险因素。
据相关统计数据显示，常规化疗患者口腔黏膜炎的发生率约为20%～40%；经过强化疗或者放疗预处理的造血干细胞移植患者，其口腔黏膜炎的发生率高达70%～80%；而对于头颈部放疗患者，其口腔黏膜炎的发生率就几乎接近100%。
这些数据清晰地表明，对于接受放疗或化疗的儿童患者，尤其是头颈部放疗患者，口腔黏膜炎是一个普遍存在的问题。因此，对于这些患者，预防和治疗口腔黏膜炎显得尤为重要。
目前，临床常用的口腔黏膜炎分级标准主要包括世界卫生组织（WHO）的口腔毒性量表和美国国立癌症研究所（NCI）的常见毒性反应标准（CTCAE标准）。这些标准为口腔黏膜炎的评估和治疗提供了重要的参考依据。（详见下表）
治疗期间，应定期进行口腔评估和护理，以确保口腔黏膜的健康状况。移植前，进行全面的口腔检查至关重要，以发现并解决潜在的口腔问题。对于龋齿和牙髓感染、应及时清除以避免进一步的感染和损伤。对于牙龈炎和牙周炎等疾病，必要时需进行拔牙、补牙和矫正畸形等治疗。
给予必要的营养和能量支持。为避免口腔黏膜受到刺激，患者应选择软质或流质食物，并确保摄入新鲜蔬果。应避免食用粗糙、过冷、过热、辛辣、酸性( 如西红柿、葡萄等水果或果汁) 以及过甜的食物，以减少对口腔黏膜的损害。对于无法通过口腔进行咀嚼或吞咽的患儿，可给予肠外营养支持。对于拟行造血干细胞移植术的患儿，可考虑在移植前一个月开始服用复合维生素B和葡萄糖酸锌口服液等补充剂，以增强口腔黏膜的保护作用。
保持口腔卫生。每日进餐后，患者应用清水或盐水进行漱口，确保每次含漱时间达到30秒以上，以确保杀菌效果并维持口腔的清洁。当血小板计数大于50×10^9/L时，患者可以使用软毛牙刷进行刷牙，以增强口腔卫生的维护。
放、化疗期间，患者可用盐水漱口，每两小时进行一次。此外，患者也可用0.12%复方氯己定漱口液及康复新液漱口，建议每次含漱10～20ml漱口液，并在口内停留一段时间后再吐出。除了漱口之外，也可用小牛蛋白血清提取物、重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶或透明质酸等药物喷涂于口腔黏膜上，但需要注意的是，在使用这些药物后的半小时内，应避免喝水及漱口。
亚叶酸钙解救。使用大剂量的甲氨蝶呤后，口腔黏膜可能会遭受到较大的毒性影响。为了确保甲氨蝶呤对肿瘤细胞的杀伤作用不受干扰，建议在甲氨蝶呤治疗结束后6小时开始进行解毒处理。具体来说，将亚叶酸钙配置成 2～6℃冰漱口液，每次使用20ml进行含漱并吐出，每小时含漱1次；同时可选择吞咽5～10ml的亚叶酸钙漱口水。
预防白色念珠菌感染。可使用20ml的3～5％碳酸氢钠溶液进行含漱，每次15秒、间隔1小时，连漱3次。此外也可加用制霉菌素5000U/ml漱口，保持患儿口腔内环境碱化状态，进一步预防口腔白色念珠菌感染。
口腔冷冻疗法：在细胞毒性药物化疗期间或头颈部放疗期间，为保持口腔低温环境，可采用口含冰块、冰屑或饮用含冰饮料等方法，使口腔粘膜血管收缩，从而减少细胞毒性药物在口腔内的分布。这种疗法经济实用、操作便捷，常用于马法兰预处理期间或化疗开始前5分钟，并持续至化疗结束后5分钟。在预防急性移植物抗宿主病使用低剂量的MTX期间，也可采用冷冻疗法。
非药物治疗：口腔黏膜炎的非药物性治疗相当重要，需从心理、营养以及卫生习惯等多方面进行干预，主要包括以下处理措施：
心理支持：一旦患儿发生口腔损伤，应给予足够的心理支持，鼓励他们积极配合口腔护理。对于口腔黏膜炎等级达到或超过3级的患者，应加强对口腔的监测。
口腔清洁：鼓励患儿进餐后即刻进行口腔清洁。可使用小头、软毛的牙刷和刺激性小的牙膏；大于或等于３级口腔黏膜炎的患者，可能需护理人员协助进行被动口腔清洁，完成口腔基础护理，每日2-3次。
盐水漱口：可适当增加漱口次数，以保持口腔表面清洁和湿润。
饮食指导：应对患儿的饮食需求进行评估，监测是否存在吞咽困难、营养不良和体重减轻等情况，鼓励患儿食用少渣、滑润的食物，避免食用可能造成刺激的食物。如患儿吞咽困难，可考虑短期留置胃管喂养，必要时予静脉营养治疗。
激光治疗：可使用低能量激光治疗照射口腔溃疡处，每周5天，以加速溃疡愈合。
调整治疗方案：如果口腔黏膜炎严重，建议家长与主管医师进行沟通，全面评估病情。医生会根据患儿的具体情况，必要时调整药物的剂量或方案。
药物治疗：在放化疗结束后，大多数口腔黏膜炎能够逐渐痊愈，因此，积极控制症状是治疗的关键，治疗措施主要以局部对症治疗为主，同时结合系统全身治疗。积极补充Ｂ族维生素，使用其他临床药物，如黏膜保护剂、镇痛剂及含漱液等。
黏膜保护剂：目前临床上使用的黏膜保护剂主要包括口腔凝胶、口腔溃疡防护剂、自由基清除剂、必需氨基酸及过饱和钙磷酸盐等。口腔凝胶是一种基于脂质类的不含防腐剂的液体。喷涂接触到口腔黏膜时，它能够自动聚集排列，并在５分钟内迅速形成一层保护膜，覆盖口腔溃疡面。这层保护膜能够显著减少疼痛，并通过减少溃疡面的刺激来改善进食，促进创面愈合。
镇痛剂：口腔黏膜炎患者的溃疡疼痛往往影响其进食和营养。为缓解疼痛，可在进食前使用２％的利多卡因、０.5％～１％普鲁卡因溶液、利多卡因凝胶或苯佐卡因糊剂，将其喷涂于溃疡处。口腔疼痛严重者可考虑使用全身止痛药和抗焦虑药，比如吗啡、 芬太尼及多虑平等。
糖皮质激素：局部使用糖皮质激素类药物，可以减轻黏膜水肿，抑制炎症反应，从而缓解患者的症状。然而，这类药物不宜长期使用，否则会增加口腔真菌感染的风险。含有地塞米松的凝胶可用于口疮病变。使用0.1％曲安奈德口内膏涂布于溃疡处，每天3次，可促进愈合。
抗感染治疗：在治疗过程中，注意观察口腔是否发生多重感染，如细菌、真菌及病毒。如有需要，应给予局部或全身抗感染治疗。例如：抗真菌漱口水，如两性霉素，可用于念珠菌感染；局部使用抗生素类漱口液，如新唑漱口液等，可防治细菌感染。
细胞因子：使用粒细胞-巨噬细胞刺激因子、重组人表皮生长因子（金因肽）或白介素-11等可改善口腔黏膜损伤及疼痛。
其他：除了上述提到的治疗方法外，还可以使用现代中药复方制剂或蜂蜜等，例如：双花百合片、口炎清颗粒和康复新液等。