卫 生 健 康 行 政 执 法 文 书
编号：
当事人： 地址：
法定代表人（负责人）： 性别： 民族： 联系电话：
统一社会信用代码/身份证号码：
本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为： 。
上述行为已违反了 之规定，现依据 之规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款 元的行政处罚。同时责令（立即/ 日内）改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 。
逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向 申请行政复议；对行政复议决定不服的，收到行政复议决定书之日起十五日内向 法院提起行政诉讼，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
执法人员签名： （执法证件号： ）、 （执法证件号： ）
行政机关名称并盖章
我于 年 月 日 收到本决定书，执法人员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。
当事人签名：
年 月 日
当场作出的行政处罚决定的，注意接收行政复议申请的方式和处理。行政复议法第三十二条规定：“对当场作出或者依据电子技术监控设备记录的违法事实作出的行政处罚决定不服申请行政复议的，可以通过作出行政处罚决定的行政机关提交行政复议申请。行政机关收到行政复议申请后，应当及时处理；认为需要维持行政处罚决定的，应当自收到行政复议申请之日起五日内转送行政复议机关。”按照该法条，作出当场作出行政处罚，行政机关有转送行政复议申请的义务，并在当场处罚决定书进行告知。