血小板断崖式下降，我是这么找原因的

作者 | 徐舒 陈龙辉 刘柳

单位 | 松滋市人民医院检验科

血小板是由骨髓巨核细胞胞质分隔、脱落后产生并释放进入外周血的。主要生理作用是参与人体止血功能，可以止血、凝血、修补破损血管、防止血液继续外流。血小板减少程度对人体危害如下^[1]：

患者因心绞痛收治入院。于2023年7月7日上午9时许无明显诱因出现胸痛，位于左侧前胸部，呈堵塞样，程度较重，伴乏力、大汗，持续半小时左右自行缓解，考虑不稳定型心绞痛。

入院当日和术前一天复查血液分析，指标基本相似，血小板均在正常范围内。7.11日做介入手术放入支架一枚，7.12日复查血液分析血小板却突然为4×10^9/L，危急值事关患者生命安全，不容忽视，同临床进行沟通，患者身上没有出血斑点，尿量正常，伤口处也无渗血和血肿。

为何血小板会在一天内呈滑铁卢式下降？

确认该标本结果准确：

观察标本状态未见细小凝集；查看仪器近期状态。仪器近期质控状态良好，均在控。仪器在月初已做保养和校准，大比对结果通过,状态良好。无异常报警信息。换模式复检结果一致。确认该标本结果准确。

怀疑点一：标本是否存在输液侧抽血，抽血不顺或者非同一患者标本。

怀疑点二：是否为对EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-PTCP）^[2]，或巨血小板引起的假性血小板减少？

怀疑点三：是否存在其他疾病导致血小板短期内减少？

于是联系护士再次抽一管EDTA抗凝标本，同时加抽了一管枸橼酸钠抗凝标本，20分钟后血送到科室，同步进行检测及阅片，结果如下：

仪器复检PLT计数为1×10^9/L，结果一致，排除怀疑点一。

涂片镜检，油镜下基本未见血小板，镜下与仪器结果相符，排除EDTA-PTCP、大血小板影响。镜下见粒细胞数量正常，粒细胞形态无毒性改变，初步排除脓毒症等发热性疾病。红细胞数量正常、形态正常，无红细胞碎片，聚集等异常情况，初步排除TMA、巨幼贫血，自身免疫性贫血等溶血性疾病。综上排除怀疑点二和三。

到此暂时还未查明原因，但是可以肯定患者此时的血小板数量确实严重减少，且结合其他检查，确认患者不存在其他可能影响的疾病，跟临床进行深入沟通后，复盘患者病史及相关入院医嘱情况。

患者既往高血压病史30余年，血压最高180/？mmHg，自述冠心病病史20年，腰椎病史10年，有脑梗塞病史。经各种检查，确认进行SCA+PCI术（动状冠脉造影+支架植入），术前未使用药物。术中用药7000U肝素，分四次注射，硝酸甘油400ug冠脉内注射。手术顺利结束，考虑血管斑块负荷重伴钙化，术后予替罗非班持续泵入24小时（如下图）。术后第一天检查血小板，出现血小板急剧下降。

考虑患者术前PLT数量均正常，未受影响。术中及术后仅使用肝素及替罗非班进行治疗，无其余药物，术后24小时出现PLT剧降，怀疑是否存在药物影响。

查阅相关文献：

1：无血小板减少症病史患者再次使用替罗非班可能发生重度血小板减少症，用药后应常规检测血小板计数；出现血小板减少后及时停用替罗非班可避免严重不良事件发生^[3]。

2：肝素诱导的血小板减少通常表现为血小板计数持续性下降，降幅在用药后的5~14d内>50%，同时伴有血栓形成^[4]；替罗非班导致的血小板减少发生在用药后的1~24h内，停药后在1~6d内即可恢复正常^[5]。

3.针对性临床研究^[6]：于海洋教授通过对140名患者分实验组（给予替罗非班治疗）和对照组（不给予替罗非班治疗）进行临床试验研究。得出结论：

1.替罗非班可致血小板减少症，但概率较低。

2.替罗非班可导致用药早期(6-9小时)血小板计数降低幅度增大、用药后期(12-24小时)血小板计数回升幅度减小。

3.血小板数量改变多发生于应用替罗非班早期(2-9小时)。

4.应用替罗非班时酌情减慢给药速度可以降低出血风险。

5.应用替罗非班后会影响血小板计数的变化幅度，血小板计数降低幅度增大可能。

综合考虑本例患者在经静脉接受替罗非班治疗24h内出现了PLT重度减少，所以高度怀疑是替罗非班导致PLT减少。于是跟临床沟通后，替换替罗非班并连续监测PLT数量。

随访和结果：替换替罗非班后第一天检测血小板数量为17×10^9/L，第二天52×10^9/L，第三天102×10^9/L，此后维持在正常范围（如下图所示）。

最终证明是由替罗非班导致血小板短时间内严重下降。替罗非班在心内科使用较为频繁，引起血小板减少的却十分罕见。但一旦出现需要及时进行诊断和鉴别诊断。

首先排除检验前问题（如采血不畅，输液同侧采血等），其次排除假性血小板减少（PTCP）以及患者其他疾病导致。最后可以根据病史考虑是否存在药物性影响。对于检验工作者,发出准确报告是主要工作，但是为临床提供合理的解释和建议是价值所在，能够更好的发挥检验在诊疗工作中的作用。

日常工作中血小板数量减少较为常见，除了病理性之外，干扰因素较多，如采血不畅，标本凝集，血小板聚集，冷凝集，EDTAK2诱导性减少，药物诱导性减少等。在遇到此类标本时要有耐心，多方面排查分析原因，而往往药物性的则不好当时就能得出结论，必须尝试停药后连续检测，这个是日常中难以排查的。

相比于抑制环氧合酶和血栓素A2合成的阿司匹林和抑制血小板二磷酸腺苷受体的噻吩吡啶类抗血小板药物,替罗非班直接作用于抗血小板药物的最终通路Ⅱb/Ⅲa受体,具有更强的抗血 小 板 作 用,常用 于 经 皮 冠 状 动 脉 介 入。替 罗 非班可以减少缺血和血栓引起的并发症,缩小心肌梗死面积,降低不良心血管事件的发生率。

GPⅡ b/ Ⅲa受体拮抗剂(GPI，如替罗非班)导致血小板减少症的机制尚不完全清楚，考虑免疫介导可能性大，目前多认为GPI可诱导血小板糖蛋白受体变构，产生新的抗原决定簇，形成抗原抗体复合物，从而被血清中已存在的抗体清除，导致血小板迅速被激活、识别和破坏。

替罗非班诱导血小板减少（GIT）一般发生在用药后1-24小时内，血小板下降幅度大且迅速，血小板在（0~40）×10^9/L之间，且血小板在停药后1-6天（平均2.1天）内即可恢复至正常范围。GIT重症者可以给予血小板输注，甚至可给予免疫球蛋白或糖皮质激素治疗。值得大家注意的是，一旦发生过GIT的患者，因其体内依然存在可导致GIT的抗体，故以后需禁用替罗非班类药物。

参考文献:

[1]杨晓阳，万梦婕，王智明.成人血小板减少症的分级诊疗建议[J].新医学.2018.49(10):695-699.

[2]黄丽君，胡亚远，EDTA依赖性假性血小板减少症1例[J]实验与检验医学2011,29(4):456.

[2]邓洪枭,韩小婉,彭文华,王达洋,谢静等.盐酸替罗非班引起严重血小板减少1例报道[J]中西医结合心脑血管病杂志2023,21(9):1725-1727.

[3]郭世杰，齐向前，周彦民.再次使用替罗非班导致血小板减少症6例分析[J].中国循环杂志.2021.36(6):558-562.

[4]WarkenfinTE, Greinacher A, KosterA等.肝素诱导的血小板减少症的治疗和预防:美国胸科医师学会循证临床实践指南(第8版)[J].胸部，2008年，133(6补编):340S-380S

[5]BougieDW,Wilker PR，WuitschickED等。替罗非班或依替巴肽治疗后急性血小板减少症与配体占用GPIb/Ila特异性抗体相关[J].“血液”，2002年，100(6):2071-2076。

[6]于海洋，替罗非班相关血小板减少的临床研究[C].1994-2022年中国学术期刊电子出版社。

[7]李晓烨，蔡映云，吕迁洲.肝素与替罗非班导致的血小板减少的鉴别[J].上海医药.2015.9(5):36