病例基本情况
患者，28 岁，因「停经 2 月，清宫后阴道流血半月」入院。
现病史：患者半月前因阴道流血至我院门诊就诊，查 β⁃HCG 13598 IU/L，B 超示宫腔下段大小 28 × 10 × 18 mm 的妊娠囊，患者要求终止妊娠，故门诊予清宫术，术后出现不规则阴道出血，今来院复查 β⁃HCG 8396 IU/L，B 超提示宫腔下段瘢痕处见 25 × 20 × 25 mm 的液性暗区。
月经婚育史：14 岁月经初潮，月经周期 28 天，经期 7 天，经量适中，无痛经，白带正常，已婚，适龄结婚，1-0-3-1（8 年前剖宫产手术史）。
妇科检查：外阴发育良好，已婚未产式，外阴皮肤颜色正常，阴道通畅，见少量淡血性液体，宫颈轻炎，无举痛，无压痛，双附件未及明显异常。
辅助检查：B 超：宫腔下段瘢痕处后方异常回声。子宫：大小 67 × 48 × 53 mm，前位，包膜光整，内部回声均匀，宫腔下段瘢痕处见大小 25 × 20 × 25 mm 的液性暗区，距切口最薄处约 9 mm。卵巢：大小正常；后陷凹积液：0 mm。
图 1 清宫术前 B 超
入院诊断：子宫瘢痕妊娠 I 型
诊疗经过
入院完善相关检查，予药物止血、预防感染等对症支持治疗。
入院第二天在静脉麻醉下行宫腔镜下子宫瘢痕妊娠清除术。
术中宫腔镜检查见宫腔基本平整，妊娠物附着处未见明显缺损，术中检查标本见绒毛组织。
术后第二天复查 β⁃HCG：1262.20 IU/L；术后三天阴道出血少予出院，门诊随访。
病例讨论
01
CSP 是何方神圣？
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP) 是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊类型异位妊娠。限于 ≤ 12 孕周的早孕期。
近年来，随着二、三胎政策的放开，剖宫产率升高，CSP 发病率也随之增加。若不及时治疗，CSP 有胎盘植入、子宫破裂、严重出血的风险，故一旦确诊需引起重视。
CSP 囊胚着床有两种模式
1、内源性囊胚：着床于无缺损的切口瘢痕上；
2、外源性囊胚：着床于切口瘢痕缺损的裂缺内。
早孕的 CSP 是在「疤痕上」还是「瘢痕缺损的裂缺」中生长，可用于预测随后的妊娠结局。妊娠「在瘢痕处」生长的患者产科结局各不相同，而妊娠「在瘢痕缺损的裂缺」生长的患者在分娩时子宫切除和胎盘植入发生率更高 [1]。
图 2 CSP 植入方式的超声表现
A. 内源性；B. 外源性；CX. 宫颈；P. 胎盘
02
为什么会发生 CSP？
CSP 的发病机制尚不完全清楚，但与胎盘植入似乎具有相似的疾病途径，推测其机制涉及囊胚植入先前剖宫产后瘢痕的微小裂隙，由于瘢痕组织的纤维性质，滋养细胞进一步侵入子宫壁，甚至进入深肌层，这些固有缺陷的植入部位随着 CSP 的增大，发生破裂、胎盘植入和出血的风险。
剖宫产术后子宫切口愈合不良更容易发生 CSP，导致切口愈合不良的因素包括子宫切口闭合不严、术后感染、患者健康受损，如合并糖尿病 [2]。
既往剖宫产手术是 CSP 的一个危险因素，臀位分娩在 CSP 的女性更常见。
03
什么是 CSP 治疗的最佳方式？
2016 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型 [3]。
图 3 CSP 分型
CSP 治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是用于辅助治疗 CSP，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理 CSP。
图 4 CSP 治疗方式
其中齐鲁医院根据多年临床经验总结的一种临床分型方法（称为实用临床分型），主要以前壁肌层厚度和包块或妊娠囊平均直径为分型依据。各型按推荐的首选治疗方案治疗，治疗的成功率可达 95.4%[4]。
表 1 实用临床分型的具体分型标准及推荐的首选手术方式
实用分型 | 最小前壁 肌层厚度 | 包块或妊娠囊平均直径 | 推荐的首选手术方式 |
Ⅰ型 | ＞3mm | 无论大小 | 超声监视下吸宫术±宫腔镜 |
Ⅱ型 | ≤3mm且＞1mm | ≤3cm | 超声监视下吸宫术+宫腔镜手术 |
＞3cm | 腹腔镜监视下吸宫术+宫腔镜手术； 或经阴道前穹窿切开病灶清除术; 必要时瘢痕缺陷修补术 | ||
Ⅲ型 | ≤1mm | ≤6cm | 腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术+吸宫术； 或经阴道前穹窿切开病灶清除术 |
＞6cm，或伴有动静脉瘘 | 开腹手术； 或子宫动脉栓塞后腹腔镜手术 |
最近一项回顾性研究显示对于 I 型和 II 型患者，UAE 和宫腔镜妊娠物清除两种方法的术后结局比较没有显着差异，宫腔镜妊娠物清除组的手术时间更短，住院费用更低，因此宫腔镜妊娠物清除是治疗 I 型和 II 型 CSP 的可选方法，对于 III 型患者行腹腔镜下宫腔镜瘢痕妊娠病灶清除术治疗成功率高[5]。
另一项研究表明宫腔镜联合腹腔镜治疗 II 型剖宫产瘢痕妊娠治疗成功率高，但对于 I 型剖宫产瘢痕妊娠，超声引导下清宫是具有成本效益的方式 [6]。也有研究显示当孕囊最大径线大于 3.3 cm、瘢痕厚度大于 2.4 mm、血 β⁃HCG 值大于 43720Ｕ/Ｌ时清宫失败机率较大 [7]。
综上，CSP 治疗应根据实际情况进行个性化处理。依据分型和孕囊直径，结合医生的经验和患者的选择提供安全性、有效性和经济性治疗方式。
04
CSP 患者可以继续妊娠吗？
由于 CSP 的孕产妇早孕期、孕中期有严重并发症的风险，CSP 的活产发生胎盘植入、剖宫产子宫切除术和产后难以控制的大出血的概率高，不建议对已诊断的 CSP 进行期待治疗，通常建议终止妊娠。
对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再次妊娠，一些专家建议等待 12～24 个月再尝试再次怀孕。
建议进行密切的超声监测以确认是否为宫内妊娠并排除复发性 CSP，通常在妊娠 34 周至 35+6 周之间剖宫产以终止妊娠。
总结
子宫瘢痕妊娠的预后关键在于早诊断、早处理、早清除。
临床不同分型可帮助治疗方式的选择，终止妊娠遵循减少损伤，尽可能保留生育能力的原则。
相信随着临床医生对于 CSP 认识的加深和诊治经验的积累，治疗方式的选择会更加完善和细化。
长期征稿
丁香园妇产时间长期征稿
病例分析、诊疗心得、干货梳理、科室悲喜小故事等等，
作者：刘霁
策划：dongdong
题图：站酷海洛