与普通肝素相比，低分子肝素的吸收速度更慢、更稳定，生物利用度更高，是唯一能皮下注射、高效且安全的抗凝剂。皮下注射时，低分子肝素可在注射部位聚集，引起瘀斑、硬结、血肿、严重出血等并发症，其发生率依次为53.6%、33.8%、23.0%、1.8%，会显著降低患者的用药依从性，影响抗凝治疗效果。研究表明，低分子肝素皮下注射并发症的发生与注射部位、注射速度、注射角度、注射后是否冷敷等多种因素相关。规范皮下注射操作可降低相关并发症的发生率。2019年国内发表了“抗凝剂皮下注射护理规范专家共识”，2021年澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循证卫生保健中心发布了“皮下注射技术报告”。然而，以上文献均未聚焦低分子肝素皮下注射的操作步骤和细节，难以较好地指导临床实践。本研究通过系统的文献检索，提炼并汇总低分子肝素皮下注射操作相关证据，旨在规范护理人员的操作流程，保障注射安全，降低并发症的发生率。
01
资料与方法
1.1 成立循证小组
循证小组共9名成员，包括1名循证护理专家、2名护理硕士研究生、2名临床护士和4名护理管理者。所有成员均接受过系统的循证护理培训，且具有低分子肝素皮下注射操作及心血管疾病患者护理经验。其中，临床护士(第1、2作者)负责文献筛选、质量评价以及证据提取; 护理硕士研究生负责证据的翻译及审校; 循证护理专家负责指导文献检索和证据整合;所有成员共同进行证据的整合和归纳。
1.2 文献检索策略
按照证据资源“6S”模型，采用自上向下的原则，以“heparin/low-molecular-weight heparin/anticoagulant” “injection/subcutaneous injection/administration”“guideline/consensus/summary of evidence/systematic review/Meta analysis”为英文数据库的检索词，以“肝素/低分子肝素/抗凝剂/抗凝药”“注射/皮下注射/给药”“循证/指南/证据总结/专家共识/系统综述/系统评价/Meta分析”为中文数据库的检索词;以“subcutaneous heparin injection”“低分子肝素皮下注射”为中英文指南网、相关专业协会网站的检索词，进行文献检索。检索的数据库包括Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库;指南网包括UpToDate临床顾问、BMJ最佳临床实践、澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、Campbell协作网、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institutefor Health and Care Excellence，NICE) 指南库、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO) 网站、 美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Network，GIN)、医脉通;相关专业协会网站包括美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)网站、美国血液肿瘤协会(American Society of Hematology，ASH)网站、美国护士协会(American Nurses Association，ANA)网站。中文数据库以中国知网为例，检索式为(肝素OR低分子肝素OR抗凝剂OR抗凝药)AND(注射OR皮下注射OR给药) AND (循证OR指南OR证据总结OR专家共识OR系统综述OR系统评价OR Meta分析)。英文数据库以PubMed为例，采用自由词和主题词相结合的方式进行检索， 检索式为(“heparin”[Mesh]/“low-molecular-weight heparin”[Mesh]/“anticoagulant”[Mesh]) AND (“injection”[Mesh]/“subcutaneous injection”[Mesh]/“administration”[Ti/Ab])AND (“guideline” [Mesh]/“consensus”[Mesh]/“summary of evidence”[Ti/Ab]/“systematic review”[Mesh]/“Meta-analysis”[Ti/Ab])。手动检索部分相关文献的参考文献。检索时限为建库至2021年11月。
1.3 文献纳入及排除标准
根据PIPOST模式确定证据总结的具体问题，并制订文献的纳入及排除标准。纳入标准:①研究对象为皮下注射低分子肝素的患者; ②研究内容包括低分子肝素皮下注射操作技术，疼痛、淤血、瘀斑、血肿等相关并发症的处理和预防措施; ③证据类型包括临床决策、推荐实践、证据总结、技术报告、指南、专家共识、系统评价。排除标准:①信息不全、已更新或重复发表;②研究计划书、草案、报告及会议摘要;③非中英文文献。
1.4 文献质量评价标准及过程
根据文献类型选择相应的质量评价工具。①采用证据总结的质量评价工具(critical appraisal forsummaries of evidence，CASE) 对纳入的临床决策、推荐实践、证据总结和技术报告的质量进行评价，CASE包括10个条目，评价者需对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。②采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制订的系统评价的质量评价工具(2016版) 对系统评价的质量进行评价，该工具包含11个条目，评价者需对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。③采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制订的真实性评价工具(2016版) 对专家共识的质量进行评价，该工具包含6个条目，评价者需对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。2名研究者(第1、2作者)独立完成纳入文献的质量评价，评价意见冲突时，请第3名研究者(第6作者)参与讨论，汇总意见后再由循证小组裁定是否纳入该文献或者进一步获取相关信息。
1.5 证据的汇总和分级
由2名研究者(第1、2作者)独立提取证据，并与其他循证小组成员一起进行翻译、校对及整合。根据以下原则进行证据整合。①当证据内容一致时，优先选择符合专业表达且通俗易懂的证据。如“腹壁注射时，协助患者取屈膝仰卧位，嘱其放松腹部”和“建议患者在用药期间躺下”，优先选择前者。②当证据内容互补时，根据证据的逻辑关系进行合并。如“对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头”，“皮下注射时， 建议使用可伸缩固定针”及“无论在腹壁侧面或正面注射时，都应使用5~6mm的短针”，优先选择将其合并。③当证据存在分歧时，遵循循证证据、高质量证据、最新发表证据优先的原则。如“推荐皮下慢速注射低分子肝素，持续匀速注射时间≥20 s”、“持续匀速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针”，因前者来自1篇系统评价，发表时间为2021年，后者来源于1篇专家共识，发表时间为2019年，故优先选择前者。证据汇总后，采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版) 将证据分为1~5级，1级为最高级别，5级为最低级别。
02
结果
2.1 文献检索结果
初步检索后获得文献1065篇，去除重复文献并依次阅读文题、摘要、全文后纳入9篇，其中证据总结2篇、系统评价5篇、专家共识2篇。文献检索流程见图1，纳入文献的基本情况见表1。
2.2 文献质量评价结果
2.2.1 证据总结的质量评价结果
共纳入2篇证据总结，所有条目的评价结果均为“是”，制订过程严谨，内容依据详实，均准予纳入。
2.2.2 系统评价的质量评价结果
共纳入5篇系统评价。对于Mohammady等、Sasaki等的研究，所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入;在Li等和Mohammady等的研究中，条目11“提出的进一步研究方向是否恰当”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计较完整，整体质量较高，准予纳入;在Bhutia等的研究中，条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差”、条目9“是否评估发表偏倚的可能性”的评价结果为“不清楚”，其他条目的评价结果均为“是”，研究设计较完整，整体质量较高，准予纳入。
2.2.3 专家共识的质量评价结果
共纳入2篇专家共识，所有条目的评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入。
2.4 证据描述及汇总
最终从注射前准备、注射中规范、注射后处置3个方面总结出12条最佳证据，见表2。
表2 低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结
03
讨论
3.1 做好注射前准备、选择合适的注射部位，有助于降低低分子肝素皮下注射相关并发症的发生风险
皮下注射是常见的给药方式，做好注射前准备是低分子肝素安全使用的基本保障。证据表明，低分子肝素每天给药1次和每天给药2次同样安全、有效，均能达到稳定的血药浓度，且在患者血栓复发率、瘀斑发生率、病死率等方面比较，差异无统计学差异。因此，在保证抗凝治疗效果的前提下，建议临床护理人员遵医嘱每天给药1次，以减少穿刺次数，提高患者的依从性，降低护理工作量。对于注射器的选择，多项证据建议，皮下注射低分子肝素时，使用长度为5~6mm的短型固定针头，以防止针头过长，误入肌层，引起血肿或硬结等。注射前，护士应协助患者取合适的体位，保证局部皮肤呈松弛状态，以便于进针。Li等指出，腹部皮下组织疏松、脂肪较厚、毛细血管较少，选择腹部作为低分子肝素的注射部位，可降低相关并发症的发生率、提高患者的舒适度，故推荐将腹部作为低分子肝素注射的首选部位。腹部皮下注射范围为，以脐为中心向左右各延伸10cm，避开脐周2cm范围内。对于儿童等特殊人群，证据建议选择臀部或大腿区域进行皮下注射。然而，检索该证据的来源文献后发现，相关文献内容未涉及低分子肝素皮下注射，且由于儿童臀部和大腿区域皮下脂肪发育未完善、衣物穿脱不便等原因，在临床实际操作中，一般不选择该区域进行皮下注射。因此，本研究未纳入此条证据。另外，低分子肝素皮下注射期间，推荐正确、规律地轮换注射点，每2个注射点至少应间隔1横指或2cm，以减轻组织损伤，预防药物在局部聚集产生血肿、瘀斑及皮下脂肪增生。研究推荐护理人员采用十字轮换法、表盘轮转法进行注射点的轮换。十字轮换法即将腹部分为4个象限，每次注射一个象限后，按顺时针方向轮换注射区域;表盘轮转法是指以肚脐为中心将腹部分为12个象限，按顺时针、对角线轮换注射点。朱红芳等发现，相较于十字注射法，表盘轮转法可降低皮下出血、青紫等不良反应的发生率，更推荐使用该方法。综上，皮下注射低分子肝素前，护士应做好准备、选择合适的注射部位，以降低相关并发症的发生风险。
3.2 正确掌握低分子肝素皮下注射技术，有助于减轻组织损伤
预充式低分子肝素针剂预留了约0.07ml的空气，注射前无需排气，针尖向下，将空气弹至药液上方，注射时，活塞推动空气，可将所有药物均注入皮下，保证了注射剂量的准确性。同时，将少量空气注入皮下，在注射点形成“气锁”结构，可防止低分子肝素溢出或外渗，能有效预防局部出现瘀斑和血肿。如未使用预充式针剂，建议注射前抽吸0.05~0.08ml的空气至1ml注射器内，再将空气弹至药液上方，采取“气锁”技术注射。另外，注射时不建议抽回血，因为注射全程护士的左手需提捏患者的皮肤， 右手垂直进针，抽回血操作困难，且容易导致针尖移位，加重组织损伤。值得注意的是，是否发生血肿、硬结主要取决于注射时针尖是否进入肌肉层。因此，本研究推荐注射全程捏起患者的皮肤不放松，即左手拇指、示指相距5~6cm，提捏患者皮肤成一皱褶，于皱褶最高点处垂直穿刺进针，以防止将药物注射至肌肉层，引起血肿、硬结。 同时，捏起患者皮肤形成皱褶，可使皮下血管松弛、弯曲，从而预防针尖刺入血管引发出血。对于注射速度，研究表明，与快速注射相比，缓慢注射可能有助于减轻注射点疼痛、减少瘀斑的面积、降低瘀斑的发生率，但由于存在偏倚风险，研究团队将该证据的有效性降至低或极低。建议未来开展高质量、大样本的随机对照试验，进一步探讨低分子肝素不同皮下注射速度对相关并发症发生率的影响。由于相关证据总结和专家共识均推荐了该条证据，故本研究将慢速注射列为推荐意见。然而，在临床实践中，尤其对于急危重症、躁动不安、儿童患者，护理人员应重点评估该条证据的可操作性，根据实际情况审慎地应用证据。
3.3 优化低分子肝素皮下注射后的处置方法，适当进行冷敷。有助于预防和缓解相关并发症
对于低分子肝素皮下注射拔针后是否按压、按压时间的长短，目前争议较多。国内学者认为，拔针后用棉签按压会增加药物对局部的刺激，不当按压(按压时间过长、用力较大等)也会引起毛细血管破裂出血。而通过优化注射技术， 如使用预充式针剂、采用气锁技术、捏起患者皮肤成皱褶后垂直进针等，可使毛细血管弯曲，不易受到破坏，同时可减少组织损伤，防止药物外渗，故拔针后局部皮肤一般不会出血，无需按压。一项类实验研究结果提示，在瘀斑的面积和患者的疼痛程度方面，皮下注射低分子肝素拔针后持续按压注射点60s和按压10s比较，差异无统计学意义。由于操作更简单、方便，临床护理人员和患者更易接受不按压或仅短暂按压。因此，本研究参考专家共识的推荐，建议拔针后不按压，但若注射点有出血或渗液，应以穿刺点为中心，垂直向下按压3~5min。另外，皮下注射低分子肝素前后，推荐对注射部位进行冷敷3~5min，以收缩小动脉，减少局部血流量，从而减轻疼痛，降低血肿、瘀斑发生的风险。值得注意的是，注射后局部禁忌热敷、理疗，因为热敷会扩张毛细血管，理疗会加重组织损伤，均可能扩大瘀斑面积，导致出血等并发症。
04
小结
本研究总结了低分子肝素皮下注射操作的最佳证据，可为临床实践提供参考。然而，本研究纳入的文献大多为来自国外，建议实践者结合临床情境、患者意愿，审慎地选择并应用证据，从而保障注射安全，降低相关并发症的发生率。目前，关于低分子肝素皮下注射后并发症评估和处理的高质量文献较少，建议未来研究者进一步探讨，以便更好地指导临床实践。
文献来源：《中华护理杂志》 2023年1月第58卷第2期