自身免疫性溶血性贫血引起的血标本红细胞凝集

红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）是判定贫血与否的重要指标，而平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白含量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）是红细胞的三个重要参数，其对贫血性疾病的诊断和鉴别具有决定性意义，因此，红细胞这六个指标结果的准确性影响了患者的诊疗，下面我们来看个案例。

正值夜班交接班，去接班的时候同事留下一个血常规标本，交代说这个血常规红细胞及相关参数结果很异常，让我处理一下。一看血常规结果（图1）：RBC0.49×1012/L↓，HGB49g/L↓，HCT5.50%↓，MCV112.20fL↑，MCH100.00pg↑，MCHC491.00g/L↑。

图1 血常规原始结果

很明显，该结果不符合RBC、HCT和HGB之间的“三三规则”（即30×RBC≈HGB，0.3×HGB≈HCT），需要引起警惕，再看看MCV、MCH、MCHC三个红细胞相关参数，特别是MCH、MCHC这两个参数已经远远超过了参考值上限，这两个如此高的数值是不是提醒我们注意该标本的状态呢？

果不其然，经仔细查看，该标本管壁上有细沙状小颗粒凝集，如图2。查看仪器报警信息和红细胞直方图，红细胞直方图主峰的右边即更大体积处出现一宽而低平的峰，报警提示红细胞分布异常，仪器报警信息还提示“样本有问题”，如图3；推片瑞氏染色看镜下红细胞的分布情况，低倍镜下见红细胞呈大量小堆聚集，部分散在，油镜下多见几个红细胞重叠在一起，非缗钱状，小部分散在，如图4。

图2 标本管壁上有细沙状小颗粒凝集

图3 仪器报警信息和红细胞直方图

图4镜下红细胞的分布情况（左图低倍镜，右图油镜）

当多个RBC聚集后通过血细胞分析仪计数小孔时，仪器将其识别为一个大RBC，导致RBC显著降低，MCV增高。但RBC聚集时RBC下降较MCV增高更为明显，故HCT结果也明显降低。Hb基于溶血后比色法检测，结果不受影响，故MCH、MCHC均明显增高。

因MCHC在病理情况下也很少出现明显增高，所以可将MCHC明显增高作为RBC聚集的重要提示。染色镜检查见RBC聚集成团现象则可确定。发生RBC聚集时，仪器给出的RBC相关参数除Hb外均不可信，显微镜检也无法提供准确的计数结果。

该标本是否为普通的冷凝集呢？针对该标本，我们共用了四种处理方式：

标本经过37℃30min的温浴后立即上机检测，温浴后的血液标本试管壁上仍有较多明显可见的细颗粒状凝集物（图5），红细胞直方图主峰的右边仍出现一宽而低平的峰，报警同样提示红细胞分布异常和“样本有问题”，其检测结果如图6：RBC0.40×1012/L↓，HGB48g/L↓，HCT4.50%↓，MCV112.50fL↑，MCH120.00pg↑，MCHC1067.00g/L↑。

图5 经过37℃30min温浴的标本

图6 标本37℃温浴30min后结果

据文献报道，出现频率最高的的红细胞体积（R-MFV）和光学参考数RBC-O联合应用能够方便、快速地计算出凝集标本的其他参数，参数R-MFV与MCV相比，无统计学差异，可以用R-MFV代替MCV，研究表明冷凝集温浴后，RBC-O≈RBC-I。

因此，在本案例中，RBC-O结果为：1.82×1012/L（如图7），R-MFV结果为：90.80fL（如图8）。HGB基于溶血后比色法检测，结果不受影响,故HGB结果49g/L可采用，通过计算得出HCT为16.53%，MCH为26.92pg，MCHC为296.43g/L。

 图7 Service界面下RET相关参数RBC-O

图8Service界面下R-MFV参数

在血常规试管外、血液液面处做好标记，将血常规标本以3000r/min离心5min后，用移液器吸取上层血浆丢弃（避免吸到细胞层），加入适量的生理盐水，混匀后3000r/min离心5min后吸弃上清液，重复洗涤3-4遍，最后一次吸去上清液后加入25uL阿米卡星（浓度为0.1g/ml），再加生理盐水至标记处，充分混匀，水浴30min后混匀上机检测。

阿米卡星处理后的血液标本，试管壁上仍有少量明显可见的细颗粒状凝集物（如图9），但凝集程度没有原始以及经过37℃温浴的标本高，红细胞直方图也基本成单一的峰，而报警仍提示红细胞大小不均、大红细胞和“样本有问题”（如图10），其检测结果如图11：RBC1.22×1012/L↓，HGB46g/L↓，HCT14.30%↓，MCV117.20fL↑，MCH37.70pg↑，MCHC322.00g/L。

图9 经过阿米卡星处理的标本

图10 仪器报警信息和红细胞直方图

图11 阿米卡星解聚后的结果

在用阿米卡星处理的基础上，使用网织红通道检测标本，HGB为46g/L，RBC-O结果为：1.40×1012/L（如图12），R-MFV结果为：102.50fL（如图13），通过计算得出HCT为14.40%，MCH为32.86pg，MCHC为319.44g/L。

图12 Service界面下RET相关参数RBC-O

图13Service界面下R-MFV参数

红细胞凝集血常规标本经过4种不同处理方法处理后得出了不同的检测结果，如表1

表1 红细胞凝集血常规标本不同处理方法的检测结果比较

现病史：患者，女，23岁，因“发热、乏力、纳差7天”入院住血液内科诊疗。患者以乏力、纳差为主要表现，最高体温38.8℃，常以夜间时出现发热，伴畏寒、多汗、咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。

查体：贫血貌，皮肤黏膜、结膜、口唇、甲床苍白，双下肢皮肤散在出血点，其他无异常。

既往史、传染病史、家族史等：无特殊。

实验室相关检查：

①铁蛋白明显升高，叶酸、维生素B12、铁测定正常，乳酸脱氢酶和α羟丁酸脱氢酶升高，补体C3、C4严重降低（可排除缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血）

②直接抗人球蛋白试验（Coombs）：阳性

③自身免疫抗体16项：抗nRNP/抗Sm抗体：+++58，Sm-Ab抗体：++44，抗核抗体（ANA）：阳性（核颗粒型1:1000），抗dsDNA阳性（1:100）。

④微柱凝胶（卡式）不规则抗体筛查：阳性，S1（0.8-Surg1）2+，S2（0.8-Surg2）2+，S3（0.8-Surg3）2+

⑤巨细胞病毒IgG抗体：阳性（+）

⑥冷凝集素试验：本院未开展该项目

⑦网织红细胞百分比升高：4.05%

⑧异常红细胞形态检查：可见多色性和球形红细胞

⑨骨髓穿刺结果：呈骨髓增生性贫血骨髓象改变

结合患者临床表现，依据自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2022版）的诊断标准，临床诊断：考虑系统性红斑狼疮合并自身免疫性溶血性贫血。

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolyticanemia，AIHA)是由于机体免疫调节功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，与红细胞膜上抗原相互作用，或在补体参与下导致红细胞寿命缩短而引起溶血性贫血为特征的一组疾病。

根据抗体反应的血清学特征可分为温抗体型和冷抗体型，温抗体型是最常见类型，占AIHA的80%，温性抗体作用于红细胞的最适温度为37℃，主要为IgG；冷性抗体又称为冷凝集素，主要为IgM，在0～4℃时最易和红细胞抗原结合，发生凝集，当温度回升到37℃时凝集消失。

日常检验工作中遇到RBC凝集的标本通常采用的处理方式是37℃温浴，若通过温浴可以消除凝集现象则由冷凝集素引起的冷凝集可能性较大，本案例标本经过37℃温浴后标本依然存在红细胞聚集现象，且RBC计数不增反而降低，且MCH、MCHC比温浴前更高，温抗体型自身免疫性溶血性贫血可能性大。

完善实验室检查，ANA阳性且滴度较高，而ANA主要为IgG；巨细胞病毒IgG抗体：阳性（+）进一步证实该患者血清中存在温抗体IgG，在37℃的最适温度下该类抗体充分发挥作用，红细胞凝集程度增加，相关参数未得到校正。

运用网织红通道处理通过温浴仍未能解决的红细胞凝集的血常规标本来校正异常的红细胞参数是公认的较准确的方法，在本案例中RBC计数及相关参数得到了校正，MCV、MCH正常，MCHC也基本接近正常范围，符合自身免疫性溶血性贫血正细胞正色素的特征。

文献报道了阿米卡星对血小板的解聚作用，在日常的试验中我们发现了其对红细胞聚集也有一定的解聚作用，本案例用阿米卡星处理的血常规标本RBC计数较原始结果明显升高，但还是稍低于网织红通道的计数，MCH、MCHC基本在正常范围内，而MCV仍为较高的数值，结合红细胞直方图猜测可能是所用阿米卡星的量不足以把凝集的红细胞完全解聚，特别是凝集较大的红细胞团。

阿米卡星处理的血常规标本加用网织红通道后，RBC计数又稍有增加，MCV、MCH和MCHC都在正常范围内，符合正细胞正色素，由此证明了所用量的阿米卡星未能完全解聚凝集的红细胞。

红细胞凝集可见于支原体感染、传染性单核细胞增多症、骨髓瘤、腮腺炎、螺旋体病、恙虫病、肝硬化、自身免疫性溶血性贫血等，本案例为继发性于系统性红斑狼疮的自身免疫性溶血性贫血引起的红细胞凝集。

在红细胞大小、形态基本正常，分布均匀，无其他影响因素的情况下，RBC、HGB、HCT三者呈一定比例,表2是统计了大量实验室数据得出来的不同HGB区段所对应的RBC和HCT值，希望通过这些数据能给大家一个整体概念，提高报告审核的敏感性，能根据这三者的异常进行推断，发现问题所在。

表2 不同HGB区段对应的RBC计数和HCT值

回顾整个过程，我们也发现了一些不足之处：阿米卡星处理红细胞凝集血常规标本的浓度尚未有统一标准，本案例是个案，只能初步表明阿米卡星对自身免疫性溶血性贫血血常规标本红细胞的解聚作用，我们也用阿米卡星探究了另外两例自身免疫性溶血性贫血患者红细胞凝集的血常规标本，同样有解聚作用，但阿米卡星所用量不一致。

因此，阿米卡星对不同原因导致的红细胞凝集标本的解聚作用和最适解聚用量是我们下一步探究的目标。在日常工作中，根据一些表观数据发现表面问题并深挖问题所在，进而通过不同的渠道寻求解决方案，给临床提供准确的数据，这是我们作为检验人员自始至终努力的方向。

参考文献

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[2]钟万芬,乐家新.血细胞分析仪检测中MCHC假性增高的原因及处理方法[J].现代检验医学杂志,2008,23(6):127-127.

[3]李敏,李建英,罗国菊,等.血液分析仪RBC-O和R-MFV参数在纠正冷凝集标本MCHC中的作用[J].检验医学,2022(10):948-951.

[4]彭金兰,血常规标本冷凝集素的检测分析[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(55):286.

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编辑：徐少卿   审校：陈雪礼