编者按
正常压力性脑积水(normal pressure hydr- ocephalus，NPH)是众所周知的老年人痴呆的可治性病因，NPH可分为特发性NPH(into idiopathic NPH，iNPH)和继发性NPH。特发性正常压力脑积水(iNPH)因其早期诊断和早期治疗可有效逆转病情而显得尤为重要。因此，今天我们就来谈一谈特发性正常压力脑积水的症状及诊断。
一、特发性正常压力脑积水的症状及评估
特发性正常压力脑积水常见的临床表现有：步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍，这3个症状同时出现的比例约为60%[1]。随着对疾病了解的不断深入，其他症状，如平衡障碍、精神行为异常、头痛、头晕、眩晕、听力下降及排便功能障碍等也受到越来越多的关注。
1．步态和平衡障碍：
步态和平衡障碍是多数特发性正常压力脑积水患者的首发症状，多有以下一些特征：以抬脚高度降低、步距缩短及长短不一、黏滞步态、基底增宽、转身步数增加、行动迟缓、足尖外展、起步或在狭窄区域行走及转身时容易出现冻结等。同时可以通过长期局限于双下肢且对称，行走时摆臂正常等症状和帕金森病进行鉴别。
特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(2022)推荐的客观评估方法包括：10 m行走试验、Boon步态测定、起立-步行计时测验(TUG)、Tinetti平衡和步态评估量表(Tinetti POMA)及Berg平衡量表(BBS)等。主观测定多采用iNPH等级评分量表(iNPHGS)步态评分[2]。
2．认知障碍：
特发性正常压力脑积水患者可能会出现认知障碍，通常属于额叶皮层下认知障碍，早期认知损害以精神运动速度、注意和工作记忆、词语流畅性及执行功能的下降等为主。记忆损害以回忆障碍为主，再认能力相对保留，后期出现全面认知损害。
认知功能评估常用量表比较多，例如：简易精神状态量表(MMSE)及蒙特利尔认知量表测验(MoCA)。还可根据细分领域进行评估，如Rivermead行为记忆测验(RBMT)或Ray听觉言语学习测验(RAVLT)、额叶功能评价量表(FAB)、数字符号转化测验(DSST)、连线测验(TMT)等等。
3.膀胱功能障碍：
特发性正常压力脑积水患者的膀胱功能障碍主要表现为尿频、尿急，严重者出现尿失禁。尿动力学检查发现有患者存在逼尿肌功能亢进、膀胱容量缩小、最大尿流率下降和残余尿增加。通常采用的检查有iNPHGS-排尿部分、膀胱日记等。
4.其他的症状：
特发性正常压力脑积水患者还可能出现情感障碍及精神症状，同时还可出现头痛、头晕、头胀、眩晕、听力下降、睡眠障碍、嗅觉减退及流涎等不典型症状。而由于患者的临床表现非常复杂，可能会给日常照护者带来沉重的负担，因此也要多关注照护者的精神状况。
二、特发性正常压力脑积水的诊断
1.特发性正常压力脑积水的影像学表现
特发性正常压力脑积水疾病在MRI上的主要表现如下(图1 -图4)：①脑室扩大，Evans 指数(由同层面额角最大直径除以内颅直径)>0.3(图1) [s, 90.91]；②外侧裂扩大；③基底池收紧高位脑凸面/中线脑脊液间隙。符合上述条件，并反映脑脊液在上下蛛网膜下腔分布不均衡的病理状态称为不成比例扩大的蛛网膜下腔脑积水(DESH)，许多iNPH病例表现出这种形态[3-5]。
图1.Evans指数=A/B，A/ B≥0.3，A=额角的最大直径。B=同一平面上的内颅骨直径(感谢Mori Harushi医师提供，东京大学放射科)[6]。
图2.80岁男性患者，诊断为DESH，伴有步态障碍，小便失禁和认知障碍 A.轴位T加权像显示脑室扩张和外侧裂扩大(箭); B.轴位T加权像显示上脑沟/中线脑脊液间隙狭窄(圆圈)(感谢MoriHarushi医师提供，东京大学放射科)[6]。
图3.胼胝体角度(CA):60岁女性患者，伴有步态障碍A.1=前后联合线。2=经过后连合并且垂直于前后联合线的冠状面;B.经后连合的冠状面CA小于90°(感谢Mori Harushi医师提供，东京大学放射科)[6]。
图4.80岁男性患者，诊断为iNPH，伴有认知能力下降和步态障碍，背景病理没有显示任何退行性疾病 A.FLAIR冠状面图像显示侧脑室和外侧裂扩张;B.轴位 T加权像显示后部上脑沟和中线脑脊液间隙变窄，可见局部脑沟扩张(箭)[6]
2.iNPH试验性诊断
试验性诊断技术可有效提高iNPH的诊断效能及预测手术效果，常用的方法包括脑脊液放液试验、动力学检查、颅内压监测及脑脊液生物标志物检查等。
（1）脑脊液放液试验：通常是通过腰椎穿刺放出一定量的脑脊液后，观察患者临床症状有无改善的方法，包括腰穿放液(CSF-TT)和腰大池外引流试验(ELD)。表1为目前常用的脑脊液放液试验结果判定方法。
表1.常用脑脊液放液试验结果判定方法
（2）脑脊液检测：脑脊液常规及生化检查正常是诊断iNPH的前提，脑脊液生物标志物检测能提供良好的生物学信息。在其他脑脊液标记物研究中，神经丝轻链蛋白、促炎细胞因子、富含亮氨酸α2糖蛋白(LRG)等可用于iNPH的诊断，并可与其他痴呆类型相鉴别及预测分流效果，但尚无定论。
上述iNPH临床、影像和辅助检查结果，均有利于对患者进行诊断和手术效果预测，将上述因素结合起来，有助于提高诊断精度和手术效果的预测率。
特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(2022)推荐：有条件的单位可行脑脊液动力学检查、颅内压监测及脑脊液标志物检测。
3.iNPH的诊断标准：
（1）可能的iNPH，需满足以下3个条件：
①年龄≥60岁，隐匿起病，缓慢进展，但有时症状会出现波动，包括暂时性症状好转或恶化核心特征。②至少出现步态、认知和膀胱功能障碍3种症状中的一种，且症状不能完全由其他疾病解释。③颅脑CT或MRI检查发现脑室扩大的证据：EI≥03或当EI<0.3时，z-EI>0.42，BVR<1.0(通过AC平面)和/或BVR<15(通过PC平面)，排除引起脑室扩大的其他疾患，如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑外伤、先天性或者发育性脑积水等。
（2）很可能的iNPH：必须同时满足3条：①+②+③中的A或B
①符合上述可能的iNPH的诊断标准。②腰穿脑脊液压力<200mmH2O,常规和生化结果正常。③符合下列A或B任意一条:A：放液试验(腰穿放液和/或持续腰大池引流试验)阳性。B：放液试验阴性，但存在“脑积水样”步态异常(步基增宽、步距缩小、拖曳步态、行走和转身时不稳)，同时 DESH 征阳性。
（3）临床确诊：特发性正常压力脑积水分流术后症状改善。
总结
iNPH多见于老年人，由于认知障碍、步态障碍和膀胱功能障碍症状不具有特异性，可见于任何其他老年性疾病，其影像表现有时也很难与脑萎缩鉴别，因此临床上易漏诊或误诊为阿尔茨海默病(AD)、帕金森综合征等神经变性病或其他老年性疾病。不同于神经变性疾病，iNPH早期诊断及干预可显著地改善，甚至可完全逆转症状，提高患者生活质量，因此，尽早确诊，对特发性正常压力脑积水的后续治疗有积极地意义。
参考文献
[1] KazuiH, MiyajimaM, MoriE，et al. Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus(SINPHONI-2)：an open-label randomised trial[J]. Lancet Neurol， 2015， 14( 6)：585- 594. DOI：10.1016/S1474-4422(15)00046-0
[2] IshikawaM． Guideline committee for idiopathic normal pressure hydrocephalus，japanese society of normal pressure hydrocephalus：clinical guidelines for idiopathic normal pressure hydrocephalus[J]. Neurol Med Chir(Tokyo) 2004， 44( 4)：222- 223. DOI：10.2176/nml.44.222.
[3]Kitagaki H,Mori E,Ishii K，et al. CSF spaces in
idiopathic normal pressure hydrocephalus: morphology and volumetryAJNR199819:1277-1284.
Hashimoto M，Ishikawa M,Mori E，et al.Study ofINPH on neurological improvement(SINPHONI). Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme: a prospective cohort study.Cerebrospinal Fliuid Res20107:18.
SasakiM,Honda S,Yuasa T，et al.Narrow CSF space at high convexity and high midline areas in idiopathic normal pressure hydrocephalus detected by axial and coronal MRI Neuroradiology200850:117-122.
博松田.隆浅田等阿尔茨海默病和其他痴呆的神经影像学诊断[M].北京.科学出版社.2022:44-45
中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组,中华医学会老年医学分会,北京神经变性病学会. 特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(2022)[J]. 中华老年医学杂志,2022,41(2):123-134.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2022.02.001.
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