胰岛素是治疗妊娠期糖尿病最安全，最常用的药物。科学规范的使用胰岛素是妊娠期糖尿病孕妇降糖的有效手段。
可是你真的了解胰岛素吗？它有着怎样的历史演变？它有哪些剂型分类？妊娠期糖尿病的胰岛素治疗方案有几种？妊娠期糖尿病孕妇使用胰岛素有什么注意事项？如果你还有许多问号，今天就让我们带着问题一起走近妊娠期糖尿病的胰岛素治疗。
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严格意义上讲，临床使用的胰岛素叫外源性胰岛素，是一种人工合成的大分子多肽类物质。外源性胰岛素最早是从动物身上提取出来的，叫猪胰岛素或牛胰岛素，以前使用的正规胰岛素（RI）就是动物胰岛素。
虽然动物胰岛素降糖效果令人满意，但它毕竟来源于动物而非人类，因此它的致敏性和抗原性成了不容忽视的问题。
于是科学家们利用 DNA 重组技术将人胰岛素 DNA 植入酵母菌或大肠埃希菌质粒中，生产出了人胰岛素制剂，诺和灵、优泌林等都属于人胰岛素。
过敏的问题解决了，但人胰岛素特殊的六聚体分子结构，使其在组织内释放速度缓慢，降糖效果差强人意。
20 世纪 90 年代末，科研人员利用基因工程技术改良了人胰岛素的分子结构，研制出了更精细，更高效的人胰岛素类似物。
准确地说，人胰岛素类似物已经不是真正意义上的胰岛素了，但它仍能与胰岛素受体结合发挥胰岛素的降糖作用。现在常用的速效胰岛素，如优泌乐、诺和锐，长效胰岛素如地特胰岛素等，都属于人胰岛素类似物。
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胰岛素的剂型分类
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短效和速效胰岛素
这类胰岛素「药如其名」，起效时间短，作用维持的时间短。
通常，短效胰岛素起效时间在半小时到 1 小时，作用持续时间在 6～8 小时。常用剂型如诺和灵 R、优泌林 R、诺和锐、优泌乐等。速效胰岛素，起效时间在 5～20 分钟，持续时间通常在 3～5 小时。
这类胰岛素的药效特点恰与进餐后的血糖变化相匹配，因此常在餐前或餐中注射，用以控制餐后血糖。
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中效或长效胰岛素
这类胰岛素虽然起效慢（1~2 小时），但作用持续时间长（通常可以达到 24 小时），且没有明显的胰岛素波峰，可以很好的模拟人体基础胰岛素的分泌，使血糖更加平稳。常用的诺和灵 N、地特胰岛素诺和平等。
这类胰岛素常用于控制餐前及空腹血糖。
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预混胰岛素
这是一类将中效和短/速效胰岛素按照一定比例配制的胰岛素。比如优泌林 70/30 就是按照中效：短效 70%：30% 的比例预混配制的；诺和锐 30 即按照中效：速效 70%：30% 的比例配制。
这类胰岛素综合了中效和短/速效胰岛素的优势，既可以发挥中效胰岛素控制餐前及空腹血糖的作用，又可以发挥短/速效胰岛素控制餐后血糖的作用。
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妊娠期糖尿病的胰岛素治疗方案
各类胰岛素是妊娠期糖尿病降糖的有力武器。合理的派兵布阵才是打胜仗的关键。妊娠期糖尿病胰岛素治疗方案的选择，要结合孕妇自身的血糖特点和各类药物的药效特征，科学安排，合理选择。
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R-R-R-N 方案
四次胰岛素方案，也是妊娠期糖尿病胰岛素治疗最常用的方案。
适用于餐后及空腹血糖均偏高的孕妇。
三餐前各打一针短效或速效胰岛素，用以控制餐后血糖；睡前打一针中效或长效（常用地特胰岛素）胰岛素，用以控制空腹及餐前血糖。这种胰岛素注射方案的好处是可以根据患者的饮食运动情况，灵活调整每一餐的胰岛素使用量，有助于平稳控糖。
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预混胰岛素方案
预混胰岛素方案也称为两次胰岛素方案。在早餐前和晚餐前各注射一次预混胰岛素。
由于预混胰岛素本身有中效和短/速效两种胰岛素成分，因此一针就可以起到两种胰岛素的作用，减少了注射次数。
两次法的主要不足是较难控制中餐后的高血糖。早餐前预混胰岛素中短/速效成分无法覆盖到中餐后，早餐前预混胰岛素的中效部分往往在中餐前才开始起效，因此对于午餐进食正餐的孕妇来说，两次法会引起中餐后高血糖的问题。
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胰岛素泵
又称持续皮下胰岛素输注。
胰岛素泵是一种外观类似 BP 机的胰岛素输注设备。细小的硅胶管路一头连接可以埋入患者皮下的胰岛素针头，另一头连接装有胰岛素注射液的胰岛素泵机身。
患者随身携带胰岛素泵，并按照仪器的设置自动接受胰岛素注射。胰岛素泵的设置包括基础量和加餐量两部分，充分模拟人体内生理性胰岛素的释放模式。它能精准的控制每个时间段的胰岛素注射剂量，最小步长可以达到 0.05 单位。
因此，对于饮食难以恒定，血糖波动较大或者脆性糖尿病患者，胰岛素泵是最佳选择。
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胰岛素治疗中的注意事项
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血糖的监测
胰岛素注射后，测量血糖很重要。
1）建议最初使用胰岛素时，每日或隔日采取七点法测量指末血糖，即三餐前半小时，三餐后 2 小时或 1 小时（根据患者血糖升高的特点决定测量餐后 2 小时还是 1 小时血糖）及睡前共七个时间点。必要时增加凌晨 2 点的血糖测量。
2）待胰岛素剂量稳定后，可以减少监测次数，调整为四点法，也就是空腹及三餐后 2 小时或 1 小时。
值得注意的是，测量血糖前要先将待测的手指清洗干净，以免手指上沾染物如果汁等影响测量结果。另外，血糖仪要选择正规品牌，定期校准，血糖试纸要干燥避光保存。
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注射部位的选择
胰岛素常见注射部位有：腹部，上臂，大腿，臀部等，吸收效率由高到低。
孕期最常用的注射部位是腹部和上臂。
腹部：孕妇可以肚脐为中心在直径 5 cm 圆周范围外设置若干注射点，每个注射点之间间隔两指，每次轮换注射。
上臂：上臂注射时，将待注射的手臂撑在腰上，露出三角肌，消毒注射点后，将胰岛素笔的针头垂直刺入注射部位，缓慢注药，注射完毕停留 10 秒钟即可。
值得注意的是，无论在哪个部位注射，都要经常更换注射点，以免反复注射同一部位引起注射点形成硬结，影响胰岛素的吸收。
图：胰岛素脐部注射示意图
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防止低血糖
低血糖是胰岛素注射期间最值得关注的问题。当患者血糖低于 3.9 mmol/L 时要考虑出现低血糖风险。因此，注射胰岛素的孕妇身边应常备硬糖，小饼干等升糖食品，一旦出现头晕，冷汗，眼花，晕厥倾向等时应及时补充。
另外，推荐使用胰岛素的孕妇身边准备好信息卡，写明孕妇的姓名，地址，联系人电话等信息，以便在发生低血糖晕厥时可以方便周围人员及时联系亲属并提供救助。
调整胰岛素剂量时要循序渐进，最好每次仅调整一种胰岛素，每次调整 1~2 个单位，逐步达到血糖控制标准。稳步调整有助于降低低血糖的发生风险。
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胰岛素治疗应与饮食运动治疗相互配合
妊娠期糖尿病的饮食治疗可以有效减轻患者体内的葡萄糖负担；运动疗法则可增加胰岛素敏感性，缓解胰岛素抵抗；胰岛素治疗是有效的外援助力，在饮食、运动疗法的基础上进一步稳定血糖。
三种疗法之间既相得益彰，又相互制约。比如孕妇需要参加宴请，可能面临进食量增加，或脂质，甜食的进食量可能增加的情况下，可以适当增加胰岛素注射剂量或餐后运动量。而当准备增加运动量，运动前的血糖又偏低时，则应适当增加进食量或减少胰岛素的注射剂量。
注意：
妊娠期糖尿病的饮食建议，可以参照笔者发布的《妊娠期糖尿病的饮食「五大误区」，主任帮你总结好了！》（点击标题直达）。
妊娠期糖尿病的运动方案，可以参照笔者发布的《主任帮你划重点：得了妊娠期糖尿病，降糖可以做哪些运动？强度和频率怎么选？》（点击标题直达）。
写在结尾的话
妊娠期糖尿病是妊娠期最常见的代谢性疾病，其对母儿的近远期影响不可小觑。孕期发现血糖升高，要及时采取合理的治疗方案，尽快控制血糖，并保持孕期的血糖平稳。
除了饮食，运动和胰岛素治疗外，孕期的健康宣教和孕妇的自我血糖监测同样非常重要。只有医患共同努力，才能让妊娠期糖尿病的孕妇和胎儿远离高血糖带来的危害，获得真正的健康。
作者：庄研
策划：dongdong
题图：站酷海洛
投稿：zhaochen@dxy.cn