小文（化名）今年5岁多了，半年前小文妈妈无意中发现她两边的膝盖、手肘、手指关节面有红色小粒状的疹子，有些慢慢变成水疱、破溃。小文妈妈过敏导致的，带她去当地医院皮肤科就诊，医生诊断为“湿疹”，予外涂药膏后皮疹有好转，但是停用后皮疹又加重，而且慢慢地两侧面颊部、眼睑周围也有红色皮疹，耳廓发完皮疹还会有溃疡。
几天前小文开始四肢浮肿，全身肌肉、关节疼痛，肢体乏力，不能走路。孩子症状一天一天加重，小文妈妈带着她四处求医，当地医生建议到上级医院就诊，小文来到某医院儿科就诊。
小文病情较复杂，儿科医生建议住院治疗。儿科专家团队认真检查小文身体，发现她上、下眼睑有紫红色斑疹伴轻度水肿，内眦及眼睑部位可见毛细血管扩张，颈部和上胸部“V”字区、躯干部及四肢伸侧等处可出现弥漫性或局限性暗红色斑。同时发现小文身上有特征性皮肤改变:Gottron征,这表现为在掌指、跖趾关节和趾间关节伸面，有紫红色，黄豆大小的块状，可伴细小鳞屑皮疹。至此，一种罕见病的名字浮现在儿科团队脑海中：幼年皮肌炎。
儿科团队详细研讨了小文病史，联系放射科、功能科完善了肌肉磁共振、肌电图等一系列针对性检查，并邀请小儿外科协助行肌肉活检。经多学科讨论，确诊她为“幼年皮肌炎”。
医生叮嘱小文妈妈，幼年皮肌炎是儿童期发病的一种慢性、全身性自身免疫性疾病，需要长期治疗，儿科团队制定了整套治疗方案，需要定期返院复诊事宜。1周后，小文父母满脸笑容带着小文过来复诊，和医生说小文已经能正常走路，四肢水肿、皮疹症状已消除。
幼年皮肌炎（JDM）是儿童期发病的一种慢性、全身性自身免疫性疾病，主要特点为广泛性小血管炎，以特征性皮疹和对称性近端肌无力为主要临床特征，可并发心肺、胃肠道及神经等多系统受累。幼年皮肌炎年发病率为（2—4）/100万，患病率约为4/10万，发病年龄多在5—10岁，女童发病率是男童的2—5倍。
发病机制
目前 JDM 的病因尚未完全阐明，但与遗传因素和环境因素有关。全基因组分析提示在人类白细胞相关抗原区域、细胞因子基因和淋巴细胞信号基因中存在JDM 的易感和保护性等位基因［5］。环境因素包括柯萨奇病毒、流感病毒、微小病毒、乙型肝炎病毒、A 群链球菌、弓形虫和螺旋体感染以及疫苗、紫外线照射和药物等。
临床表现
JDM主要特点为皮肤、肌肉和主要脏器的小血管炎症。典型临床表现包括眼睑紫红色皮疹、Gottron征、四肢对称性近端肌无力以及包括肌酸激酶(CK)在内的肌酶显著升高。
1.肌无力：近端肌群对称性肌无力，肌肉疼痛，当咽喉肌肉受累时，出现发音及吞咽困难。
2.特征性皮损：向阳疹（heliotrope）和高春征（Gottron征），皮疹常发生于暴露部位，如颜面、颈前颈后可出现“V”形或披肩样皮疹。
Heliotrope征：典型皮疹位于双上睑，为淡紫红色斑（有时伴眼睑及眶周组织肿胀）。
Gottron征：见于掌指/跖趾关节和指/趾间关节伸面，亦可出现于肘、膝和踝关节伸侧。皮疹呈红色或紫红色，黄豆大小，部分可融合成块状，可伴细小鳞屑。
甲周变化：是小血管炎症的证据，并且可能与皮肤和肌肉疾病活动有关。
技工手：表现为手指末端皮肤粗糙、皲裂。
患儿先有皮肤病变，然后出现肌无力，受累的肌肉有压痛和肿胀，常伴有发热。皮疹常表现为典型的向阳性皮疹和Gottron征。另外幼年皮肌炎患者较突出的症状是皮肤血管炎表现，如皮肤溃疡和甲周梗死。血管炎还可引起胃肠道溃疡、出血或穿孔。伴血管炎的患者治疗效果较差。
3.其他：出现呼吸困难、消化道出血等，皮肤钙质沉积，甚至出现巨噬细胞活化（MAS），危及生命。
幼年皮肌炎另一较常见的表现是异位钙化，常出现在皮肤、皮下组织、肌肉或筋膜中，可为弥漫性或局限性。某些患者皮下钙化与血管炎同时出现，有些患者则只有皮下钙化。钙化处皮肤可出现溃疡。异位钙化的发生率为20%~70%,常见于疾病的后期，但少数患者可出现在疾病的前6个月内。
幼年皮肌炎还可出现与成人皮肌炎相似的内脏受累的表现，包括肺和胃肠道病变，部分患者可有心包积液和胸腔积液，心电图可出现传导阻滞改变。急性期可出现视网膜水肿和出血、视神经纤维损伤、视神经萎缩、视野缺失或一过性视网膜剥离。个别患者可出现血小板减少、末梢神经炎、癫痫发作和蛛网膜下腔出血。
幼年皮肌炎是一种异质性非常大的疾病，部分患儿疾病活动期为2年，经过治疗可得到完全缓解，部分患儿可有多次复发或呈慢性持续状态，病情可持续3—5年或更久。该疾病严重者可能因肺部感染、胃肠道出血及穿孔等致命。最常见的后遗症为因急性期病情控制不佳导致的肌肉萎缩、肌腱挛缩和钙质沉着。
检查与诊断
辅助检查
1.激酶测定：血清肌酶水平升高是肌肉损伤的重要标志。
2.肌炎相关抗体：有助于疾病分型和预后判断。
3.肌电图：肌源性损害。
4.影像学检查：MRI对肌肉病变敏感，即使在激酶正常的情况下，也能发现肌肉早期病变。
5.肌肉活检：损伤性操作，不典型病例可考虑。
发现特征性皮疹、肌肉受累（对称性近端肌力下降、肌酶升高、肌肉炎症）、肺等系统损害时要高度警惕皮肌炎
1975年Bohan和Peter制定的JDM分类方案和诊断标准：
（1）典型的皮肤改变，包括上眼睑皮肤呈紫红色伴眼眶周围水肿（向阳征）以及掌指关节和近端指间关节背侧有红色鳞屑样皮疹（Gottron征）；
（2）对称性近端肌无力，可伴吞咽困难及呼吸肌无力；
（3）实验室检查：血清骨骼肌酶活性升高，尤其是肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶；
（4）肌电图异常：电位、短时限多相波；纤颤电位、阳性棘波、插入电位延长；安静时高波幅异常放电等；
（5）肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱性变，核膜变大，核膜明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。
具备第（1）项及（2）~（5）项中的3项以上，可确诊为JDM，若缺乏第（1）项，具备（2）~（5）项中的3项以上，诊断为多发性肌炎。该诊断标准简单实用，但无法满足对疾病进行临床分型的需求。
欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会(EULAR/ACR)于2017年制定了成人和儿童特发性炎症性肌病的分类标准。该标准按照是否进行肌肉活检分别对皮疹、肌无力、其他临床表现及实验室检查作了不同权重计分(表1)。
表1 2017年EULAR/ACR成人和儿童特发性炎症性肌病的分类标准
具体分类诊断标准为：
(1)确诊特发性炎症性肌病(可能性≥90%)：无肌肉活检者评分≥7.5分，有肌肉活检者评分≥8.7分；
(2)很可能为特发性炎症性肌病(55%≤可能性<90%)：无肌肉活检者评分≥5.5分，有肌肉活检者评分≥6.7分。
符合上述分类诊断标准，如果起病年龄<18岁，存在向阳疹(上眼睑紫红色皮疹伴眶周水肿)、Gottron丘疹(指关节背面红斑状鳞屑性丘疹)或Gottron征(指关节背面的扁平红斑疹)时，诊断为JDM；如果患儿没有上述任何皮肤表现，则诊断为幼年多发性肌炎。
治疗
1、一般治疗
有吞咽困难者及时予鼻饲防止误吸；避免紫外线暴露；注意保护患儿，防止因肌力减弱、活动不便造成的外伤；合并钙化及皮肤溃疡的患儿注意预防感染；急性期过后应尽早进行合理的康复锻炼，避免肌肉萎缩、肌腱和关节挛缩。
2、药物治疗
主要采用糖皮质激素(简称"激素")联合免疫抑制剂的治疗方案：初始治疗使用泼尼松/甲泼尼龙和甲氨蝶呤(MTX)等；对于重症或存在高危病征的患儿以及难治性、对MTX反应不佳、初始治疗疗效不好的低龄患儿或有不良反应者可采用激素联合环孢素A(CsA)、霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤(AZA)、环磷酰胺(CTX)、丙种球蛋白等药物治疗。
对激素及甲氨喋呤治疗效果欠佳的JDM患儿推荐应用吗替麦考酚酯治疗。指南推荐小剂量环磷酰胺静点应用于肺间质病变或中枢神经系统受累的患儿。对于甲氨喋呤或环孢素A治疗无效者，共识推荐使用硫唑嘌呤。静脉注射人免疫球蛋白推荐用于起病时较重或疾病进展迅速的患儿、激素无效或同时联合免疫抑制剂治疗效果欠佳者。而羟氯喹推荐用于皮肤病变明显者。沙利度胺推荐用于难治性JDM及合并钙化的患儿。生物制剂、小分子靶向药JAK抑制剂可用于治疗难治性JDM。除抗炎治疗外，共识推荐钙通道阻滞剂减少钙质沉积、溶解已沉积钙质的目的。皮肤病变严重者共识推荐局部外用药物治疗。
激素与免疫抑制剂的联用
在治疗过程中应注意长期使用激素的不良反应，如感染、骨质疏松、白内障和生长发育迟缓等。激素与免疫抑制剂的联用可提高疗效，减少激素用量，避免不良反应。
环孢素A(CsA)主要用于激素或MTX治疗无效的难治病例，肺间质病变也是用药的适应证。常用剂量为2~3mg/(kg·d)，最大剂量为100mg/d，分2~3次口服。
霉酚酸酯(MMF)常用剂量为30~50mg/(kg·d)，分2次或3次口服，最大量为1.5g/d。对激素及MTX治疗效果欠佳的JDM患儿推荐应用吗替麦考酚酯治疗。
3、其他治疗
皮肤病变严重者可局部外用药物治疗。严重的钙质沉着可影响病灶局部关节或脏器功能，可考虑外科手术治疗。皮肤溃疡合并感染者需积极抗感染治疗。
参考文献：
1.中华医学会儿科学分会风湿病学组, 中国医师协会风湿免疫科医师分会儿科学组, 海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组, 等. 幼年皮肌炎诊断与治疗专家共识 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2022, 37(10) : 726-732. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20220422-00443.
来源 | 梅斯医学
编辑 | 素碧