多关节肿痛、腰背痛、全身多发包块，真的是类风关吗？
▌患者男性，54岁。因“多关节肿痛8年，腰背痛、全身多发包块2年”入院。患者8年前出现双手掌指关节持续肿痛，逐渐累及双侧近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、颞颌关节，伴双手晨僵大于1小时，同时出现双肘关节伸面质结节，直径1cm，无痛，无发热、咳嗽、胸闷。▌就诊外院，查血常规、肝肾功正常；ESR45mm/1h，CRP53.5lmg/L，RF101.6U/ml；双手正位片未见异常；胸部CT示双下肺轻度间质病变，诊断“类风湿关节炎”，间断中药、NSAID、来氟米特、雷公藤治疗，关节肿痛、晨僵缓解，但监测ESR、CRP仍持续明显升高，胸部CT示肺间质病变缓慢加重。2年前起无明显诱因出现腰背部胀痛感，屈曲位可部分缓解，否认肢体无力、麻木、二便异常。外院行腰椎MRI示腰2、3水平椎管内硬膜外囊样信号，伴椎管明显狭窄。1年前出现双手腕关节多发囊性包块，逐渐增大至数厘米大小，质软无压痛，后逐渐累积近端指间关节、胸锁关节、胸骨柄体交界处进行性增大，部分可自行消失，局部无皮温升高，无明显关节肿痛，患者无发热。就诊于结核病专科医院，查结核抗体（-），T.spot.TB（-）；胸部CT：双侧间质性改变大致同前（图1），所及胸锁关节、胸骨局部骨质破坏，伴局部邻近软组织肿胀（图2）。图2 胸部CT示双侧胸锁关节、胸骨骨质破坏、软组织肿胀全脊髓磁共振提示胸8、9椎体改变伴多发周边软组织异常信号影（图3），考虑椎体感染征象，结核软组织脓肿形成可能性大，腰2、3椎体椎管内硬膜外囊样信号同前（图3），颈、胸背部软组织改变，结核伴脓肿形成可能性大。考虑脊柱结核，予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核，并对胸8、9椎体及腰3、4椎管肿物行手术治疗，椎体组织及椎管内肿物病理：抗酸染色（-），局部坏死组织中见大量泡沫样细胞、胆固醇结晶及风湿小体，结合临床，符合风湿性关节炎。图3脊柱MRI示胸8、9锥体病变，腰2、3锥体椎管内硬膜外囊样信号患者术后疼痛好转，继续抗结核治疗。但颈部及上胸部皮下肿胀加重，行全脊柱磁共振示：颈背部多发椎体水平皮下软组织见不规则异常信号，以长T1、长T2信号为主（图4），抑脂像呈高信号。予以超声引导下穿刺引流，送检引流液各项病原学检测均阴性，引流口持续不愈合，间断外渗黄色脓液。图4颈背部皮下软组织异常信号，以长T1、长T2信号为主为进一步诊治收入病房。患者否认发热、脱发、皮疹、光过敏、口眼干、猖獗齿、口腔、外阴溃疡等。患者病来精神可，精神睡眠饮食可，二便同前，近期体重无明显变化。既往史无特殊；个人史：吸烟30年，每天10支，不酗酒；家族史无特殊。▌入院查体：生命体征平稳，双下肺闻及少量爆裂音，双下肢无水肿。胸锁关节、胸骨柄体交界处可见多发包块（图5），质软无压痛，颈部及上背部弥漫性肿胀，边界不清，质软，无压痛，皮温不高，右肩胛区可见引流口窦道，有黄色脓液渗出。图5全身多发包块，治疗前后对比（激素治疗后颈胸部皮下脂肪明显增多）▌双上肢肘关节伸面可触及皮下实性结节，无压痛及皮温升高，肘关节伸展活动受限。左侧腕关节伸面见两包块、右侧腕关节见一包块；双腕活动受限，右手MCP2-5J，PIP2-3、5J可触及囊性包块，质软无压痛，MCP关节活动受限。▌诊治经过：入院后完善检查：血常规、尿常规、肝肾功能、尿酸、Ig、补体无异常；大便常规及潜血（-）；ESR85mm/1h，hsCRP90.87mg/L；RF224.7U/ml，抗CCP368U/ml；ANA、抗双链DNA、抗ENA、ANCA（-）；ASO正常；CA系列、血清免疫固定电泳（-）；T.spot.TB、真菌D-葡聚糖（G试验）（-）。右手指间关节、腕关节、左侧胸锁关节、背部窦道脓液送检（图6，抽干囊液后肿物数天内即恢复原始大小）：偏振光显微镜下未见双振光晶体；细菌、真菌、奴卡菌、放线菌、分枝杆菌涂片及培养均（-），分枝杆菌核酸测定（-）；心电图、心脏彩超（-）；腹部B超及增强CT（-）；体表肿物超声检查示，肩背部混合回声区，考虑脓肿伴部分液化。全身骨显像，第8、9胸椎病变性质待定，余脊柱异常所见良性病变可能性大，四肢大、小关节异常所见炎性病变可能性大。胸腰椎增强MR示病变大致同前。右手X线及MRI示骨侵蚀及骨关节周囊袋样包裹性肿物（图7）。图7右手X线及MRI示骨侵蚀及骨关节周囊袋样包裹性肿物我院病理科会诊外院活检切片：局灶退变坏死，坏死周边有组织细胞围绕，形态符合类风湿结节，其周纤维组织间大量泡沫细胞聚集及胆固醇结晶，考虑黄色瘤样反应。▌免疫组化：CD68（+），S-100（-）；PAS、抗酸、六铵银（-）。专业组查房，考虑患者类风湿关节炎（RA）诊断明确，存在类风湿结节、肺间质病变等关节外表现，全身多发包块无感染证据、抗感染无效，考虑为RA导致多发滑囊囊肿，建议予大剂量激素联合免疫抑制剂全身治疗，观察囊肿变化，若治疗效果不佳，可于影响功能处予以局部激素+MTX治疗，停用抗结核药物。遂予MP40mg每天一次口服，CTX 0.4g每周一次静脉注射，3周后激素逐渐减量。治疗后患者全身包块迅速减小至消失（图5），背部窦道愈合，复查ESR、CRP恢复正常。门诊随访至今半年，无发热、关节肿痛，包块无复发，ESR、CRP持续正常，复查胸部CT示胸骨周围软组织明显吸收、骨质破坏同前，复查胸腰椎MRI示胸椎椎体病变无明显变化，腰椎无新发病变。患者为中年男性，慢性病程，其临床表现可分为两个阶段第一阶段为8年前至2年前，患者关节肿痛，累及双侧多发大小关节，伴明显晨僵，有无痛性皮下结节，炎症指标升高，RF阳性，胸部CT示肺间质病变，NSAID及DMARD有效。第二阶段为2年前至今，患者出现腰背部痛，影像学是胸椎椎体破坏、腰椎管内肿物，手关节、胸骨周围多发囊性包块伴周围骨质破坏，颈背部皮下液性肿物，各肿物及包块的活检、引流液病原学均阴性，抗结核治疗无效。患者第一阶段是非常典型的RA表现，诊断RA明确，不仅存在关节表现，还存在类风湿结节、肺间质病变等关节外表现。患者既往RA治疗不规律，虽然关节肿痛症状不明显，且无明显感染迹象，但ESR、CRP持续偏高，仍考虑存在RA的全身炎症活动。第二阶段的临床表现是患者本次入院的主要原因，可以概括为三个方面：②皮下：多发关节周围皮下囊性包块，右颈背部皮下囊肿；针对患者的临床表现，有以下鉴别诊断：患者长期不规律DMARD治疗，不除外存在免疫抑制，目前出现全身骨质破坏、皮下脓肿，首先应高度怀疑感染。考虑到患者第二阶段病史已近3年、虽病变广泛而无发热、病变局部无红热等炎症表现，普通细菌感染基本除外，应考虑结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、奴卡菌、放线菌以及真菌等。但患者T·spot.TB、G试验均（-），多部位取材（椎体、椎管内肿物、多个皮下包块脓液）病原学涂片、培养、核酸检测均（-），抗结核治疗3个月病变无改善，无任何感染证据。为充分除外感染，临床医师特别与细菌室医师进行了沟通，采用了床旁接种、延长培养时间等方法，仍无阳性发现。这就促使我们考虑感染之外的其他可能性。患者年龄偏大、长期吸烟史、多发骨质破坏，亦应除外恶性疾病，特别是多发骨髓瘤及实体瘤骨转移。但本患者无胃肠道症状、大便常规及潜血（-）、胸腹部影像学未见占位、CA系列正常、骨扫描未见恶性病变、血清免疫固定电泳（-）、胸椎椎体活检未见恶性细胞，恶性疾病无证据。患者手术活检的外院病理报告称可见风湿小体，符合风湿性关节炎。风湿小体即Aschoff小体，是一种肉芽肿性病变，是风湿热的特征性改变，且被视为病情活动的指标。风湿小体中心有纤维素样坏死，周围环绕巨噬细胞或多核巨细胞、淋巴细胞和浆细胞。但结合患者发病年龄大、既往持续性关节肿痛、发病前无发热或上感病史、无心脏病变、ASO正常，不符合风湿热表现，而全身持续性多发囊性包块、骨破坏亦无法用风湿热解释。请我院病理科会诊，提示可见类风湿结节，均符合RA表现。类风湿结节是RA最常见的皮肤表现，典型病理表现为：中心区纤维素样坏死，外围的栅栏样巨噬细胞包绕，最外层是淋巴细胞包绕。可见，风湿小体和类风湿结节都是特殊的肉芽肿性病变，细胞组成和结构也相似。如果单纯依赖镜下病理表现，两者是有可能混淆的，但如果结合临床表现，则很容易将两者区分开。患者右手小指PIP存在虫蚀样骨破坏，病变边缘有细小骨质突出，应除外痛风性关节炎。但患者多次尿酸正常，无足部受累及痛风石，受累关节无红肿热痛等活动性炎症表现，病变周围囊液未见双折光晶体，痛风可能性小。至此，我们基本除外了感染和肿瘤，而活检病理又提示RA与脊椎病变密切相关。当我们从一元论的角度出发，思考一位长病程RA患者出现全身多发无菌性囊性肿物的病因时，一个少见的疾病进入了我们鉴别诊断的视野。