慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是常见慢性呼吸系统疾病，有高致残率、高病死率和高疾病负担的特点。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）是全球范围内最权威的 COPD 诊断和管理指南。最新 GOLD 2023 指出，COPD 病情评估分组由 ABCD 组调整为 ABE 组，且不再推荐 ICS/LABA 作为慢阻肺药物起始治疗方案 [1]，使慢阻肺病的诊疗更加积极有为。
在近期召开的第 33 届欧洲呼吸学会学术年会（ERS 2023）上，来自美国圣东安尼奥的 Antonio Anzueto 教授受邀进行报告：Evolution in GOLD: we cannot see「C」anymore and LABA/ICS are gone. Helpful or a hindrance？对该指南为何更新这两要点做出解答。让我们一起回顾一下吧~
图 1 会议直播截图
消失的「C」
Antonio Anzueto 教授指出，新指南在基于症状和急性加重风险评估的 ABCD 综合评估工具的基础上，提出了新的分组建议，将 C 组和 D 组合并为「E」组。
◁ GOLD 2001
GOLD 始于 1998 年，在美国国立心肺和血液研究院、NIH 和 WHO 的合作下，依据循证医学，于 2001 年首次发布 COPD 全球策略（指南）。
由图 2 可见，首次发布的 GOLD 指南中对 COPD 患者的分组基于肺功能严重程度，采用第一秒用力呼气容积 (FEV1）指标，按照 FEV1 由高到低，将其分组 (0：正常，Ⅰ：轻度，Ⅱ：中度，Ⅲ：严重，Ⅳ极其严重)
图 2：2001 版 GOLD 病情评估分组
◁ GOLD 2015
GOLD 2015 提出评估流程：肺功能检查确定诊断→评估气流受限严重程度→症状评估/急性加重风险 (图 3)，将慢阻肺患者依据症状和急性加重情况分为 A、B、C、D 四组，其中 C、D 组为急性加重高风险组，C 组和 D 组患者的区别在于 C 组症状少，D 组症状多。
图 3：2015 版 GOLD 病情评估分组工具
◁ GOLD 2023
然而，数据和研究表明临床对于急性加重高风险的判断，往往不依赖于临床症状的多少，临床实践中，部分急性加重高风险患者症状并不明显，仍反复发生急性加重 (图 4、5)。对于这类患者，有效识别并及时干预是延缓疾病进展的关键。
图 4 图 5
因此，在实际临床工作中，对于急性加重高风险患者的识别往往不依赖于症状。GOLD 2023 也将 C、D 组 (原本的高风险组) 不依赖于症状，主要依赖于急性加重风险统一整合为 E 组 (急性加重高风险组)（图 6），有利于临床及早识别该类患者并展开相应的治疗，避免症状少的高风险患者因治疗不足导致急性加重，影响患者生活质量，最终导致住院及加速死亡。这样修订突出强调了急性加重与临床的关联性。
图 6
不再迷恋「ICS + LABA」
谈及 COPD 的治疗，Antonio Anzueto 教授指出，提升双支扩剂的地位，同时也不再「迷恋「「ICS＋LABA」这种联合药物治疗。
◁ GOLD 2015
最大化地支气管扩张治疗，仍然是 COPD 管理的基石。
在 GOLD 2015 中对于频繁急性加重的高风险患者，ICS/LABA(吸入性糖皮质激素/长效 β2 受体激动剂) 是更合适的治疗选择 (图 7)。相当部分患者需要在 LABA 基础上添加 ICS 治疗，以更好改善症状、减少未来的急性加重风险。
图 7 GOLD 2015 版药物初始治疗方案
◁ GOLD 2023
研究表明，当使用单一支气管扩张剂时，大多数患者的高症状负担仍然存在。既往大量充分的随机对照或世界研究 (图 8、9) 显示，在年中度急性加重 ≤ 1 次，且 CAT 评分 ≥ 10 分的 B 组慢阻肺患者中，双支扩剂较单支扩剂在改善患者肺功能、减少呼吸困难症状，改善生活质量，和降低急性加重风险方面更具优势。同时基于既往的临床研究，双支扩剂在 B 组急性加重低风险且症状多的患者中，较单支扩剂更具临床优势。因此，在 B 组中将双支扩剂作为唯一初始选择。
图 8
图 9
GOLD 2023 引用了 FLAME3 研究，结果显示 (图 10)，双支扩剂治疗急性加重低风险的患者较 LABA/ICS 可显著改善慢阻肺患者肺功能及生活质量、降低急性加重，并减少肺炎发生风险。因此相较于 ICS/LABA，双支扩剂适用于 B 组及 E 组没有哮喘特征的患者的初始治疗。
图 10
此外，对于有 ICS 使用指征的患者中，大量临床研究显示 (图 11、12)，三联药物治疗方案较 ICS/LABA 在减少急性加重、改善肺功能、降低死亡率方面更具优势。因此在 E 组初始治疗患者中，有需要使用 ICS 治疗指征的患者推荐首选三联药物。
图 11
图 12
总结
GOLD 2023 提出将原有的 C、D 组合并为 E 组，即对于急性加重高风险人群不再按照呼吸困难症状程度进行区分，而是统一为 E 组（急性加重高风险组）。究其原因，是因为逐渐认识到急性加重的临床实用性和意义，是独立于患者症状之外的。因此将 C、D 合并 E 组，是为了强调急性加重在临床上的重要意义。这也提示我们对于急性加重高风险患者的识别、加强对急性加重高风险控制是临床的重点，尤其是对于加强急性加重高风险的控制。
对于 COPD 药物的治疗的更新要点：首先，在 B 组和 E 组进一步提升双支扩剂的地位，成为 B 组唯一推荐的同时首选治疗药物，对于 E 组患者，双支扩剂也是初始治疗核心药物；另外，LABA/ICS 不再单独推荐作为慢阻肺治疗药物；单一长效支扩剂也不再单独推荐用于 B 组和 E 组患者的初始治疗。这不难看出当前对呼吸困难症状控制的重视和对急性加重高风险患者治疗的加强。
GOLD 2023 是继 GOLD 2017 后的又一次重大更新。本次更新更贴合临床实践，有助于促进慢阻肺规范诊疗，针对不同临床特征的患者，规范选择更适合的治疗药物，同时对临床兼顾规范化与个体化治疗具有指导意义。
愿在当前所谓「COPD 的黄金时代」，经过各方共同努力，进一步规范 COPD 诊治，与呼吸界同仁，共同守护「肺系生命」。
排版：超超
投稿邮箱：wangmeichao@dxy.cn
参考文献：
[1] Agustí Alvar,Celli Bartolome R,Criner Gerard J et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary.[J] .Am J Respir Crit Care Med, 2023, 207: 819-837.
