老王今年65岁，是个有心衰病史的老病友，3年前开始反复出现双下肢凹陷性水肿。
棋友老张最近总约不到他，原因是老王心衰反复发作，经常跑医院。医生怀疑引起老王心衰的真凶“另有隐情”。几次检查下来，这个真凶终于浮出水面，而且它还有一个拗口的名字—转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）。
转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）是一种进行性、危及生命的浸润性心肌病，由转甲状腺素蛋白（TTR）形成的不溶性淀粉样纤维聚集沉积在心肌中所致，淀粉样纤维可造成心脏结构性损伤并损害其功能。这种罕见的致死性疾病生存期仅为 2-5 年，目前在中国确诊病例只有200例。
发病机制
转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）俗称“淀粉人”，肝脏会合成分泌一种蛋白质——转甲状腺素蛋白（TTR），这个蛋白质本来是正常存在人体中的，但是在错误的折叠后变成了不正常的淀粉样的物质。这些本来不应该出现在身体中的淀粉样物质，随着血液循环跑到心脏后沉淀，并且越积越多，淀粉样物质不仅破坏正常的心肌细胞，还使心脏越来越厚、严重损害心脏的功能，临床主要表现为心力衰竭和心律失常。
ATTR-CM有两种类型，一种是野生型，与衰老有关，随着年龄增加，患病几率增加；另一种是突变型/遗传型，是由于身体里特定的突变基因引起的。
临床表现
ATTR-CM的症状多样，最常见的是心脏有关的症状或表现，如心衰相关症状（疲劳、呼吸短促/困难、水肿）、心律失常、房颤、心脏置入起搏器等。如果淀粉样纤维沉积在其他器官，还可伴随心脏以外的症状，常见的有双侧腕管综合征、腰痛/腰椎管狭窄，还可伴随眼部、肾脏问题以及神经症状等。
但是，ATTR-CM这个病很“狡猾”，善于“伪装”，一不小心很容易漏诊。
诊断
ATTR-CM的检查方法包括心电图、生物标志物、影像学检查、病理活检、基因检测等。
心内膜心肌活检是诊断心脏淀粉样变的金标准。
激光显微切割和/或质谱技术可对淀粉样变进行准确的诊断和分型，是淀粉样纤维的前体蛋白分型新的金标准。
除了活检以外，也建议对确诊ATTR患者进行基因检测。基因检测有两个方面的重要意义：一是区分ATTRm和ATTRwt；二是发现致病突变基因，这对ATTRm的预后判定、治疗选择、家族筛查和遗传咨询均很重要。
《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》列出了9条ATTR-CM的“警示征”，指出对于具有1条及以上特征的患者应考虑心脏淀粉样变，特别是ATTR-CM的可能：
（1）老年心力衰竭（左心室射血分数≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左心室肥厚；
（2）超声心动图示左心室肥厚而心电图无QRS高电压表现；
（3）肌钙蛋白持续低水平升高；
（4）老年人低压差、低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；
（5）因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；
（6）多发周围神经病变，特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘，体位性低血压，尿潴留、尿失禁等）；
（7）家族性周围神经病变；
（8）老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；
（9）反复双眼白内障。
治疗
ATTR-CM治疗方法包括对症治疗、对因治疗和器官移植。
1、对症治疗仅能用来缓解心衰症状。
2、对因治疗是目前治疗ATTR-CM的主要方法，特别是遗传性TTR淀粉样变的潜在治疗方案。目前主要治疗药物有2类：
一种是能够稳定TTR四聚体的小分子药物，减缓TTR四聚体的解离，降低游离单体的浓度，如氯苯唑酸（tafamidis）、二氟尼柳（diflunisal）和AG10等。
另一种是与编码TTR蛋白的mRNA相结合，导致其降解或关闭，以降低肝内TTR合成的药物，如patisiran和inotersen等。目前氯苯唑酸（口服）已在我国批准使用。这些药物可防止或延迟淀粉样蛋白沉积，有效改善预后。
3、对于药物治疗无效的晚期病患，也可以进行肝移植术，甚至肝脏-心脏的联合移植。但是，手术后仍面临疾病进展、等待器官供体及术后需要长期免疫抑制治疗等困难。
参考文献：
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来源 | 梅斯医学
编辑 | 素碧