卒中治疗形势严峻，再灌注治疗的不足亟待弥补
卒中是世界范围内最常见的致死原因之一，也是导致残疾的主要原因。我国的卒中防控形势尤为严峻，国人成人卒中终身患病风险高达39.3%①，居世界首位。我国缺血性卒中占所有卒中的86.8%②，为患者和国家带来了沉重的经济负担和社会负担。
缺血性卒中的治疗核心为第一时间挽救缺血半暗带，再灌注治疗是其主要治疗手段。静脉溶栓和血管内治疗作为经典的再灌注治疗手段，即使血管成功开通，患者90天的良好功能预后率（mRS 0-2分）也仅能保持在50%左右③。
“无效再通”是目前导致再通治疗良好预后率低的主要原因。“无效再通”的发生机制主要是灌注不良和再灌注损伤，其中灌注不良包括侧支循环不良、微循环障碍、无复流现象及动脉再闭塞。
因此，提高有效再灌注仍面临着巨大挑战。
既往多项研究均以失败告终，遗憾收场
2022年8月JAMA《美国医学会杂志》发表的“急性大血管闭塞血管内治疗前静脉使用替罗非班的多中心、随机、安慰剂对照、双盲临床试验（RESCUE BT）”主要终点显示：抗血小板药物替罗非班在血管内治疗前经静脉使用并不能显著改善大血管闭塞性卒中患者的临床结局④。
神经保护药物相继探索，但结果不尽人意。早在2014年ISC大会上报告的针对尿酸对卒中治疗是否有益的URICO-ICTUS研究结果为阴性：在溶栓治疗中添加尿酸并不比安慰剂更好，但是安全的⑤；2020年针对NA-1进行的ESCAPE-NA1研究结果也为阴性：实验组与对照组主要（mRS 0-2 61.4% vs 59.2%）及次要终点均无显著统计学差异。但在分层分析中发现仅接受血管内治疗的患者良好功能预后显著高于对照组，目前正在进行ESCAPE-NEXT研究⑥；国内上市的依达拉奉右莰醇作为多靶点神经保护剂，近两年备受临床关注，但其与血管内治疗联合应用的最新研究（INSIST-ED）结果同样为阴性⑦，令人叹息。
今年JAMA子刊发表一项最新研究，为缺血性卒中再灌注治疗的提升带来新证据
BAST研究是由首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授发起，在国际顶刊JAMA Neurology杂志上发表，在接受静脉溶栓/血管内再灌注治疗的急性缺血性卒中患者中，第一时间给予丁苯酞氯化钠注射液并序贯软胶囊治疗至90天。
方案设计
共纳入1216名发病6小时内接受静脉溶栓/血管内治疗的急性缺血性卒中患者。这些患者按1:1的比例随机分配，其中607名分配至丁苯酞组（丁苯酞氯化钠注射液14天，序贯口服丁苯酞软胶囊76天），609名分配至安慰剂组（静脉滴注0.9%生理盐水100 mL连续14天，序贯口服丁苯酞模拟胶囊76天）。主要疗效终点是治疗90天时良好功能预后的比例，主要安全终点是90天内发生严重不良事件的比例。
研究结果
两组具有相似的基线特征。
主要终点方面，丁苯酞组344例患者（56.7%）和安慰剂组268例患者（44.0%）在90天出现良好的功能结局（OR=1.70;95%CI 1.35～2.14;P<0.001），丁苯酞组较安慰剂组的良好功能结局比例提高了28.9%。
次要终点方面，两组之间的NIHSS评分从基线到90天的变化为-1（95% CI -1.0～0.0;P=0.03），丁苯酞组90天mRs 0-2分比例更高（HR=1.39; 95%CI 1.08-1.80；P=0.01）。对主要结果的亚组分析中丁苯酞组有相似的获益。
在安全性方面，丁苯酞组90天内发生严重不良事件61例（10.1%），安慰剂组73例（12.0%），两组差异无统计学意义。同时两组在90天症状性颅内出血、死亡、不良事件以及14天SAE、死亡和AE方面均没有差异。
研究结论
BAST研究结果显示，在接受静脉溶栓和/或血管内再灌注治疗的急性缺血性卒中患者中，丁苯酞可以提高患者在90天获得良好功能预后的比例，且不增加不良事件的风险。
研究意义
BAST研究是继众多再灌注联合药物治疗失败后，国际第一个取得阳性结果的大型RCT研究⑧，为缺血性卒中再灌注治疗的提升带来新证据。
丁苯酞具有开放侧支循环、保护线粒体的双重作用机制，可从恢复血流灌注，促进神经功能重塑方面全面改善再通患者预后。BAST取得阳性结果，再次证明了丁苯酞独特的治疗价值，无论对于接受或者未接受再灌注治疗的脑卒中患者，丁苯酞序贯治疗均可以显著减少患者残障，提升患者的预后。
丁苯酞在卒中急性期和恢复期持续发挥作用，为卒中患者保驾护航
1.卒中急性期，开放侧支循环作为恢复血流灌注的另一个重要治疗手段，可以实现血管不通血流再通。其不仅为非溶取栓患者提供了一条有效的再灌注治疗途径，也可以有效弥补溶取栓的不足。良好的侧支循环与溶栓后再通独立相关，可降低溶栓后出血率，提高溶栓获益率；同时可减少取栓再通次数，提高再灌注率，降低取栓后sICH发生率和死亡率。
2.卒中恢复期，神经重塑是神经功能恢复的核心，三级侧支血管新生是促进神经重塑的重要条件，可大幅促进功能恢复；其次，线粒体的生物发生与运动在神经重塑过程中也发挥着重要作用。各阶段的康复治疗可通过调节线粒体功能发挥治疗作用，保护线粒体成为卒中恢复治疗的另一靶点。
丁苯酞通过此双重机制共同保障卒中患者整个黄金恢复期，也是目前卒中治疗领域唯一具有双剂型可序贯治疗至90天的创新药物。患者入院可第一时间使用丁苯酞氯化钠注射液，出院序贯丁苯酞软胶囊至90天，在卒中急性期和恢复期持续发挥作用，显著提高AIS患者预后。
参考文献：
①中华医学杂志, 2023,103(11) : 858-862.
②JAMA Netw Open. 2023;6(3):e231468.
③中国卒中杂志, 2021, 16(10):1067-1074.
④JAMA. 2022 Aug 9;328(6):543-553.
⑤Lancet Neurol. 2014 May;13(5):453-60.
⑥Lancet 2020 Mar 14;395(10227):878-887.
⑦依达拉奉右莰醇治疗缺血性卒中血管内治疗后成功再通患者的有效性和安全性（INSIST-ED）：一项前瞻性、随机、双盲、多中心研究
⑧JAMA Neurology,
doi:10.1001/jamaneurol.2023.1871