患者FDP高出D-二聚体100多倍！什么原因？

我们都知道，人体的凝血与纤溶两大系统相互平衡又同时制约，凝血酶作用于纤维蛋白原（Fib），使其转变为纤维蛋白，血液凝固;与此同时，纤溶系统也激活，纤溶酶又将纤维蛋白切割成各种小片段，血栓溶解。

血栓溶解过程中形成大量纤维蛋白（原）降解产物（FDP），其中就包括D-二聚体片段，它由两个相邻的交联纤维蛋白单体组成，是纤维蛋白降解的最小产物（MW180kDa）[1]。

总结起来就是：FDP是Fib的最终降解产物，D-dimer是FDP中的最小的片段。临床上连续检测三者，常作为预测出血和血栓性疾病的重要指标[2]。

患者：男，44岁，因“胸前区不适，活动后气短，间断发热、乏力”，于2023年6月1日晚9时许就诊于我院急诊。化验示：低蛋白血症，肝损伤，心衰，炎症指标高。CT平扫示：1、肺上叶舌段及右肺中叶条索；2、双侧胸腔少量积液，双肺下叶膨胀不全；3、心包积液少量；4、脂肪肝，肝内钙化灶。急诊当晚给以2g头孢他啶抗感染治疗，补充电解质，纠正心衰等。

2023年6月3日早8时转入我院全科医学，主治大夫继续查找感染源，发现该患者右下腹麦氏点轻微压痛，给以完善腹部CT(最终显示患者并无急慢性阑尾炎见图1)，凝血，心肌酶，血培养等检查。

图1

6月3日我科早班同事发现患者存在严重凝血紊乱，联系临床大夫给以再次抽血复查，排除了标本，试剂等引起的误差后，前后两次结果见表1。

表1

这个奇怪的凝血结果引起我们凝血组的注意，患者：①“原发性纤溶亢进？”但患者目前并无出血。②“DIC？”可如此高的FIB似乎不太符合，考虑到患者处于高炎症期，不排除FIB的实相反应，再查了患者的血常规（表2），连续3天的PLT正常。③患者体内存在“干扰物质”，干扰了体外PT/APTT/DD/FDP的检测？那么问题又来了，到底什么物质可以同时影响凝血四项？

表2

我组两手排查，一组完成APTT纠正试验，根据rosner值，继续跟进因子及狼疮的筛查；二组排查患者的CRP,RF等常见干扰，同时对DD与FDP做对比稀释，降低干扰物质的影响。整个下午的努力，结果见表3~5：

表3

表4

表5

我们将所得的结果综合分析得出：

①患者的PT、APTT的延长系因狼疮抗凝物造成，可以继续完善抗磷脂六项的相关检查，排除自身免疫病。

②虽然该患者的类风湿因子与CRP都挺高，但根据说明书，都不足以对DD与FDP的测试造成干扰（我室的抗干扰RF为1330IU/mL，CRP500g/L尚不形成干扰），实验数据虽提示高的纤溶激活与原发性纤溶的可能，但与患者临床症状不符。

③表五的稀释结果提示DD的结果相对比较稳定，似乎FDP更可能是严重受到干扰。

2023年6月4日，抗核抗体、抗磷脂六项的结果全阴，同时患者无血栓，排除了抗磷脂综合征。但异常的纤溶仍给不出合理的解释，临床大夫当晚给以患者输注血浆与抗纤溶治疗，次日复查凝血指标并无多大改善，见表6。

表6

2023年6月5日，在查阅了大量的文献，与试剂厂家工程师多次沟通后，我们发现，在常规工作中，DD抗干扰能力弱，假阳性非常多，通过增加稀释倍数多数可以消除。但在新冠病毒流行期间，DD/FDP的离奇比值部分情况是FDP出现了假阳性，增加稀释并不能解决时，该效应可以通过DTT试剂（二硫苏糖醇_百度百科(baidu.com)）给以封闭。莫不是该患者存在新冠感染，并非大夫预测的细菌发热[3]？我组立即联系临床大夫给患者做新冠核酸检测，同时用DTT试剂试立即纠正患者的凝血。结果见表7。

表7

为期5天的异常凝血，检验科最终给出合理解释：

①患者临床出血倾向不大，PT与APTT延长为狼疮干扰，患者的狼疮为继发形成，可能与新冠病毒感染有关[4]，12周后，继续复查狼疮抗凝物。

②异常的DD/FDP比值，为新冠病毒在体内产生干扰性物质造成，根据临床症状，可以停止输注血浆及抑制纤溶治疗。

2023年6月13日，再次查看患者相关检查，随着CRP的回降，APTT缓慢恢复正常，抗新冠病毒感染后，DD/FDP比值也在恢复。

①患者为中年男性，入院时为胸腔积液，心力衰竭，发热，但无咳嗽咳痰等，肺部指征也不明显，根据血象的升高，临床大夫只能抗细菌治疗。

②在发现凝血异常时，我组积极分析，PT与APTT的分析精确准时，同时将继发性狼疮阳性给临床以解释，但异常纤溶一直困扰我们，有很多案例报道异嗜性抗体感染[5]，但无法给临床大夫提供可靠的DD与FDP，也无法证实该物质的存在，在这次探索中，我们发现了DTT试剂（由希森美康厂家提供），可以中和新冠产生的干扰物质，仍需更多数据支撑，验证该试剂是否也可用于非新冠患者的异常的DD/FDP比值纠正。

③新冠病毒感染，对我们凝血的体外检测产生的干扰，千差万别[6]，我们通过凝血反推患者为新冠感染，为临床及时纠正治疗方向，避免了患者的过渡治疗。

检验数据是临床的眼睛，但体外凝血实验的原理及干扰（本案例主要涉及乳胶免疫比浊法），临床大夫却了解甚少，此时就需要我们检验师紧密联系临床给以及时的沟通解释。看似出血的数据，可能头颅CT显示多发性梗死，看似纤溶亢进的患者，可能是个类风湿因子干扰。在实验的数据里“挖呀挖”，为临床大夫提供更准确更有价值的“瓜”。

参考文献

[1].Kogan, A.E., et al., Monoclonal antibodies with equal specificity toD-dimer and high-molecular-weight

fibrindegradation products. Blood Coagulation & Fibrinolysis, 2016.27(5).

[2].Longstaff, C., et al., Harmonisation of D-dimer —Acall for action. Thrombosis Research, 2016. 137.

[3]易帆,李志勇,李萍,等.IL-6,ESR,CRP和常规生化检测用于诊断新型冠状病毒肺炎的临床价值分析[J].国际检验医学杂志,2020(8):902-905.

[4]RicardCervera, Ronald A Asherson; Antiphospholipid syndrome associated withinfections: clinical and microbiologicalcharacteristics.Immunobiology2005;210(10):735-41.

[5].Narasimhan, S. and D. Clausen, Heterophile antibodies and troponinresults: implications in rural setting. The New Zealand medicaljournal, 2009. 122(1306)

[6]邹海,李慧洋,张有志,夏敬文,章鹏,熊万峰,陈澍,陈轶坚,鹿斌,罗忠光,李圣青.新型冠状病毒感染与凝血功能关系的研究进展[J].医药导报,2020,39(4):448-451.

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编辑：徐少卿   审校：陈雪礼